Klinisk retningslinje for ernæring ved kronisk nyresygdom i høring

PDF 

En arbejdsgruppe under DNS med deltagelse af nyrelæger, ernæringseksperter og sygeplejersker har udarbejdet en klinisk retningslinje for ernæring ved kronisk nyresygdom. Vejledningen sendes nu i høring.

Eventuelle kommentarer bedes sendt til DNS’ sekretær Dorthe Mørck Mortensen (secretary@nephrology.dk) inden 26. april 2026, hvorefter de vil blive sendt til arbejdsgruppen.

Arbejdsgruppe

• Louise Salomo, Speciallæge, Afdeling for Nyresygdom, Herlev Hospital, Region Hovedstaden
• Bodil Gade Hornstrup, Speciallæge, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Gødstrup
• Hanne Skou Jørgensen, Speciallæge, Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital; Klinisk Institut, Aarhus Universitet; Klinisk Institut, Aalborg Universitet
• Helle Hansen, Speciallæge, Nyresygdomme, Esbjerg Grindsted Sygehus
• Jeanette Finderup, Klinisk sygeplejespecialist & Lektor, Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital; Klinisk Institut, Aarhus Universitet
• Kenneth Mærsk Christensen, Cand. Scient i klinisk Ernæring, Medicinske Sygdomme, Sygehus Sønderjylland
• Krista Dybtved Kjærgaard, Speciallæge, Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital
• Mette Kofoed, Nyremedicinsk afdeling Roskilde, Region Sjælland
• Mie West Christensen, Cand. Scient i klinisk Ernæring, Endokrinologisk og Nefrologisk Afdeling Nordsjællands Hospital, Hillerød
• My Svensson, Professor, Nyremedicinsk Afdeling. Aalborg Universitetssygehus; Klinisk Institut, Aalborg Universitet
• Nina Schjerning, Klinisk sygeplejespecialist, Afd. for Nyre- og Hormonsygdomme, Rigshospitalet
• Rasmus Dreier, Speciallæge, Medicin 1, Holbæk Sygehus og Institut for Klinisk Medicin, Københavns Universitet
• Sofie Wendelboe Jørgensen, Cand. Scient i klinisk Ernæring, Nyremedicinsk afdeling Roskilde, Region Sjælland

Tak til eksterne reviewere

• Christian Lodberg Hvass, Klinisk professor, Institut for Klinisk Medicin – Lever-, Mave- og Tarmsygdomme
• Marianne Rix, Overlæge, Afdeling for Nyre- og Hormonsygdomme, Rigshospitalet

Vision og formål

Ernæring spiller en central rolle i behandlingen og det samlede sygdomsforløb, herunder livskvalitet, for personer med Kronisk Nyresygdom (CKD). På tværs af CKD-grader og behandlingsformer kan kosten have betydning for sygdomsprogression, symptombyrde og forebyggelse af komplikationer.  I klinisk praksis er tilgangen til ernæringsproblematikker hos patienter med CKD ofte præget af variation, begrænset systematik og manglende tilpasning til patientens individuelle behov og sygdomsgrad.

På denne baggrund fandt Dansk Nefrologisk Selskab (DNS) behov for en gennemgang af nuværende viden om ernæringsvejledning til patienter med CKD med henblik på udarbejdelse af forslag til fælles retningslinje. DNS har på den baggrund nedsat en arbejdsgruppe med fokus på tværfagligt samarbejde mellem læger, sygeplejersker og kliniske diætister inden for det nyremedicinske speciale. Formålet er at styrke det faglige grundlag for ernæringsindsatsen til patienter med CKD i Danmark og bidrage til en mere ensartet og evidensbaseret kostvejledning på tværs af faggrupper.

Dokumentet indeholder både teoretiske overvejelser og praktiske retningslinjer, som kan anvendes i den kliniske hverdag. Der tages udgangspunkt i den nyeste viden og gældende internationale anbefalinger, herunder KDIGO-guidelines, tilpasset danske forhold. Vores håb er, at materialet kan fungere som et fælles referencepunkt for klinikere og understøtte en mere integreret og personcentreret tilgang til ernæring ved CKD.

Patientinvolvering og støtte til ernæringsændringer

Ernæring spiller en central rolle i behandlingen af CKD. Valg af ernæringsstrategi bør derfor ske i et samarbejde mellem patient, pårørende og sundhedsprofessionelle. Anbefalinger bør tilpasses den enkelte patients sygdomsgrad, kliniske situation, livsstil, ressourcer og præferencer. Adherence kan i denne sammenhæng forstås som i hvilket omfang en persons ernæringsindtag stemmer overens med de anbefalinger, som patienten og en sundhedsprofessionel har aftalt i fællesskab[1]. Ernæringsråd bør derfor ikke alene formidles til patienten, men udvikles gennem fælles beslutningstagning[2-4], hvor patienten og når det er relevant også pårørende aktivt involveres aktivt i at finde løsninger, der kan fungere i hverdagen.

Studier viser, at en betydelig andel af patienter med CKD har vanskeligt ved at efterleve kostanbefalinger. I en metaanalyse estimeres manglende adherence til kostanbefalinger til 47–72%[5], og i en stor international undersøgelse blandt hæmodialysepatienter fulgte kun en mindre andel alle ernæringsanbefalinger samtidigt[6]. Disse resultater understreger, at kostomlægning er en kompleks adfærdsændring, som kræver mere end information alene.

Samtidig viser interventionsstudier, at ernæringsvejledning kan have en målbar effekt på både adfærd, livskvalitet og biokemiske parametre[7, 8]. Systematiske reviews af uddannelses- og adfærdsbaserede interventioner hos dialysepatienter har vist, at sådanne indsatser kan reducere serumfosfat i gennemsnit omkring 0,2–0,4 mmol/L[9]. Implementering af strukturerede ernæringsretningslinjer med regelmæssige diætistsamtaler har desuden været associeret med forbedret ernæringsstatus, øget energi- og proteinindtag samt forbedret kontrol af fosfatniveauer[10]. Disse resultater indikerer, at ernæringsvejledning kan bidrage til klinisk relevante forbedringer, men også at effekten ofte er moderat og afhænger af kontinuerlig støtte og opfølgning.

For at kunne træffe informerede valg er det vigtigt, at patienter og pårørende har en forståelse af sygdommens udvikling, betydningen af relevante blodprøver samt de ernæringsmæssige muligheder, der findes i den aktuelle situation. Information bør formidles i et klart og forståeligt sprog, så der skabes et fælles grundlag for dialog mellem patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle[11]. Formålet er at understøtte patientens ejerskab over egen sundhed og give redskaber til hjælp til selvhjælp.

Ændringer i kostvaner kan være vanskelige at gennemføre og fastholde over tid. Kost er tæt knyttet til daglige rutiner, sociale relationer, kultur og identitet, og anbefalinger kan derfor opleves som indgribende i hverdagen[12, 13]. Nyresygdom kan samtidig være forbundet med en livskrise, hvor patienter og pårørende kan opleve bekymring, sorg eller usikkerhed om fremtiden. I sådanne situationer kan mad også få en psykologisk betydning og fungere som en måde at håndtere svære følelser på[14]. Ernæringsvejledning bør derfor gives uden stigmatisering eller skyldfølelse, også i perioder hvor anbefalingerne ikke følges fuldt ud. Ernæringssamtaler bør betragtes som en løbende proces frem for en enkeltstående samtale, hvor anbefalinger kan justeres over tid[15].

Livskvalitet og madglæde er centrale elementer i ernæringsvejledning ved CKD. For mange patienter er det afgørende, at kostændringer fortsat giver mulighed for nydelse, sociale måltider og kulturelt genkendelige[16] retter. Et dansk studie, har vist at kostændringer med den rette støtte, kan øge livskvaliteten. Hvis madglæden reduceres, bør årsagerne afdækkes og indgå i dialogen om, hvordan kosten kan tilpasses, så den både understøtter behandlingsmål og patientens livskvalitet.

Pårørende spiller ofte en central rolle i patientens hverdag, blandt andet i forbindelse med indkøb, madlavning og støtte til nye rutiner. Involvering af pårørende kan derfor være en vigtig faktor for at understøtte vedvarende kostændringer. Samtidig kan fællesskaber mellem patienter og pårørende, eksempelvis gennem gruppetilbud eller erfaringsudveksling, bidrage til støtte i arbejdet med livsstilsændringer.

Effektiv støtte til ernæringsændringer kræver desuden et tværprofessionelt samarbejde. Nefrologer, nefrologiske sygeplejersker og nefrologiske diætister bidrager med forskellige kompetencer, som tilsammen kan understøtte patientens forståelse, motivation og mulighed for at gennemføre kostændringer. Konsistente budskaber og kontinuerlig opfølgning er afgørende for at styrke patientens egenomsorg og evne til at integrere kostråd i hverdagen.

Det anbefales derfor, at alle patienter med CKD, som har behov for at ændre deres ernæring, tilbydes vejledning af en nefrologisk diætist som en integreret del af behandlingen[10].

Overordnede principper for ernæringsvejledning ved kronisk nyresygdom

1. Fælles beslutningstagning
   Det anbefales, at ernæringsanbefalinger fastlægges gennem fælles beslutningstagning mellem patient og sundhedsprofessionelle og tilpasses sygdomsgrad, klinisk situation, livsstil og patientens præferencer.
2. Adherence
   Det anbefales, at ernæringsvejledning tilrettelægges med henblik på at understøtte adherence, forstået som i hvilket omfang patientens ernæringsindtag stemmer overens med de anbefalinger, der er aftalt mellem patient og sundhedsprofessionel.
3. Information og egenomsorg
   Det anbefales, at patienter og pårørende modtager klar og forståelig information om sygdommens udvikling, betydningen af relevante blodprøver samt mulige ernæringsstrategier for at understøtte informeret beslutningstagning og egenomsorg.
4. Livskvalitet og ikke-stigmatiserende tilgang
   Det foreslås, at ernæringsvejledning tager hensyn til patientens livskvalitet, madkultur og sociale forhold og formidles på en ikke-stigmatiserende måde, der understøtter motivation og madglæde.
5. Kontinuerlig opfølgning og involvering af pårørende
   Det anbefales, at ernæringsvejledning betragtes som en løbende proces med regelmæssig opfølgning og tilpasning. Involvering af pårørende bør overvejes, når det er relevant.
6. Tværprofessionel indsats og diætvejledning
   Det anbefales, at ernæringsvejledning indgår som en integreret del af behandlingen og understøttes af et tværprofessionelt samarbejde mellem nefrologer, nefrologiske sygeplejersker og nefrologiske diætister. Patienter med behov for kostomlægning bør tilbydes vejledning af en nefrologisk diætist.

Opsummering af ernæringsvejledning ved kronisk nyresvigt

Lommekort til klinikken

Overordnede principper

• Prioriter hjemmelavet mad og undgå ultraforarbejdede fødevarer dvs. fødevarer med høj andel af E-numre (> 5 stk.), færdiglavet mad med højt indhold af sukker, fedt og salt
• Gå efter det grønne nøglehulsmærke®
• Spis mere fra planteriget og mindre fra dyreriget
• Spis 300 g frugt og 300 g grønt om dagen
• Spis 350 g fisk om ugen
• Spar på saltet og brug smagsfremmere som friske eller tørrede krydderurter og anvend sød, sur, bitter eller stærk smag i stedet for salt

Kliniske fokuspunkter

Hvordan påvirker ultraforarbejdede fødevarer vores metabolisme, herunder nyrerne?

Evidenspunkter

• Ultraforarbejdede fødevarer indeholder mere energi, mættet fedt, sukker og salt samt færre kostfibre, vitaminer og mineraler end øvrige uforarbejdede, minimalt forarbejdede, og forarbejdede fødevarer.
• Indtag af ultraforarbejdede fødevarer er associeret med negative metaboliske ændringer, herunder øget kropsvægt, nedsat glukosekontrol, øget risiko for kardiovaskulær sygdomme, samt udvikling og progression af CKD.

Praktiske anbefalinger

• Tilbered så vidt muligt måltider fra bunden.
• Vælg fødevarer som frugt, grøntsager, bælgfrugter, nødder og kornprodukter.
• Vælg fødevarer med få og genkendelige ingredienser.
• Vælg fødevarer med færrest muligt e-numre (<5)
• Dæk væskebehovet med vand, danskvand, eller te.

Rationale

Ultraforarbejdede fødevarer er defineret som industrielt fremstillede produkter bestående af fem eller flere ingredienser, herunder tilsat sukker, fedt og/eller salt i en kombination med stoffer, der ikke anvendes i traditionel madlavning, såsom smagsforstærkere, farvestoffer, emulgatorer og sødestoffer[17]. Det samlede energiindtag fra ultraforarbejdede fødevarer udgør 43,5 % blandt danske voksne[18], og bidrager med mere energi, fedt, sukker og salt samt færre kostfibre, vitaminer og mineraler [19]. Dette fører oftest til et større energiindtag og bidrager til vægtøgning sammenlignet med en kost med flere uforarbejdede fødevarer [20, 21]. Et større energiindtag fra ultraforarbejdede fødevarer er også associeret med øget risiko for metaboliske ændringer, herunder nedsat glukosekontrol, kardiovaskulær sygdom samt udvikling og progression af nyresvigt ved tidlig CKD [22-24]. Store mængder ultraforarbejdede fødevarer er vist at føre til progression af nyresygdom ved CKDG1-2[25, 26], mens det på tværs af CKD-grader er forbundet med hypertension, insulinresistens, dyslipidæmi samt, fra CKDG3, højere niveauer af glukose, kalium og fosfat i blodet [27, 28]. Koncentrationen af kalium og fosfat øges, da biotilgængelighed af kalium og fosfat er højere i ultra-forarbejdede fødevarer end uforarbejdede fødevarer [29, 30].

NOVA-klassifikationen inddeler fødevarer efter graden af forarbejdning, fra uforarbejdede til ultraforarbejdede produkter, og inkluderer tilsætningsstoffer såsom fosfor og kalium, som mange andre fødevareklassificeringer ikke eksplicit tager højde for[31]. Dette gør NOVA klassifikationen særligt relevant for patienter med CKD[32]. Samtidig anerkendes, at klassifikationen diskuteres metodisk, men dens anvendelse her giver et praktisk mål for eksponering mod potentielt skadelige industrielle ingredienser[33, 34].

NOVA skelner mellem fire forskellige fødevaregrupper.

Gruppe 1 er uforarbejdede eller minimalt forarbejdede fødevarer som frugt, grøntsager, bælgfrugter, fersk kød og fisk, mælk, nødder, kornprodukter og krydderier.  Minimal forarbejdning er fx tørring, knusning, formaling, filtrering, ristning, kogning, pasteurisering, nedkøling, frysning mv.

Gruppe 2 er kulinariske fødevarer udvundet fra gruppe 1 eller naturlige kilder så som salt, eddike, olier, smør, sukker og honning. Kendetegnet ved de kulinariske fødevarer, er at de som oftest anvendes i madtilberedning af gruppe 1.

Gruppe 3 er forarbejdede fødevarer med en kombination af fødevarer fra gruppe 1 og 2. Disse varer indeholder typisk fem eller færre ingredienser med henblik på tilberedning eller at forlænge holdbarhed. Typiske forarbejdede fødevarer er konserverede, syltede, saltede eller sukkerristede fødevarer eller ost og friskbagt brød. Gruppen indeholder få tilsætningsstoffer (antioxidanter eller konserveringsmidler).

Gruppe 4 er de ultraforarbejdede føde- og drikkevarer som er kendetegnet ved at have en minimal eller ingen andel af ingredienser fra gruppe 1 og med større andel af tilsætningsstoffer herunder læskedrikke, søde sager, morgenmadsprodukter, light produkter, færdigretter, rekonstituerede kødprodukter mv. Ultraforarbejdede fødevarer kan indeholde tilsætningsstoffer bestående af kalium, natrium og/eller fosfat som har en høj biotilgængelighed.

Figur 1 NOVA klassifikation, inddeling af fødevarer efter graf af forarbejdning[35]

Kostvejledning

Det anbefales således at vælge primært fra gruppe 1 som frugt, grøntsager, bælgfrugter, kød, fisk, nødder og kornprodukter og tilberede størstedelen af sine måltider fra bunden. Vælg drikkevarer uden tilsat sukker eller tilsætningsstoffer. Introducér ændringerne gradvist, for eksempel ved at starte med ét måltid ad gangen om dagen.

Protein: Hvad er et hensigtsmæssigt proteinindtag for patienter med nyresygdom?

Evidenspunkter

• Et højt proteinindtag (> 1,3 g/kg kropsvægt/dag) kan øge risikoen for at udvikle nyresygdom og CKD
• En meget proteinfattig diæt (0,3-0,4 g/kg kropsvægt/dag) kan forbedre nyrefunktionen og reducere risikoen for nyre-relevante endepunkter. Denne diæt kræver samtidig tilskud af ketoanaloge aminosyrer, for at få dækket basalt aminosyrebehov.
• Proteinfattig diæt er associeret med øget forekomst af depression og lavere livskvalitet hos patienter med nyresygdom på tværs af alle CKD grader.
• Der foreligger begrænset evidens for, om plantebaseret protein i sig selv har en anden effekt på sygdomsprogression end animalsk protein

Praktiske anbefalinger

• Proteinindtag >1,3 g/kg/dag kropsvægt/dag bør undgås
• Hos patienter med CKDG3-5 <80 år anbefales et protein indtag på 0,6-0,8 g/kg/dag
• Hos patienter med CKDG3-4 >80 år anbefales et protein indtag svarende til 1.0 g/kg/dag. Tilstrækkeligt energiindtag prioriteres over proteinrestriktion, fraset hvor nyresvigt er den prominente faktor og patienten ønsker at undgå dialyse
• Hos patienter med CKDG5D anbefales et proteinindtag på 1,0-1,2 g/kg/dag

Rationale

Protein indtages via kosten og består af aminosyrer, hvoraf nogle er essentielle. Aminosyrerne fungerer som byggesten for proteiner og spiller en central rolle i reguleringen af stofskiftet. Proteinindtag påvirker desuden nyrernes hæmodynamik[36]. I den danske normalbefolkning er det gennemsnitlige proteinindtag cirka 1,0–1,2 g protein pr. kg legemsvægt/dag[37]. Et dansk studie har vist, at patienter med CKD har et gennemsnitligt proteinindtag på 1g/kg/dag[8].

Det har ikke været muligt at finde stærk evidens for, at en proteinrig diæt kan øge risikoen for CKD[36], men i internationale guidelines er det en anbefaling at undgå proteinrig diæt[38]. Den teoretiske og herved formodede effekt af at begrænse proteinindtag er at beskytte nefronet ved at reducere det intraglomerulære tryk dvs. den samme renoprotektive mekanisme som formodes at forklare effekten af renin-angiotensin-aldosteron hæmmere samt delvise effekt af sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2) inhibitors[39].

Der findes både proteinfattige (0,6–0,8 g/kg/dag) og meget proteinfattige diæter (0,3–0,4 g/kg/dag), hvor evidensen peger på, at meget proteinfattige diæter har den største effekt i forhold til at bevare eGFR og reducere proteinuri, særligt ved samtidig anvendelse af ketoanaloge kosttilskud[40-42]. Anvendelsen af meget proteinfattige diæter forudsætter imidlertid adgang til ketoanaloge tilskud, betydelig ernæringsmæssig viden hos patienten samt tæt og specialiseret vejledning fra sundhedsprofessionelle for at undgå fejl- og underernæring[41]. Disse forudsætninger vurderes ikke at være opfyldt i en dansk kontekst, hverken i forhold til adgang til tilskud eller de nødvendige faglige kompetencer. På trods af den stærkere evidens for meget proteinfattige diæter anbefales derfor en proteinfattig diæt (0,6–0,8 g/kg/dag). Effekten hos patienter med diabetisk nyresygdom er dog usikker[42, 43], og et proteinindtag under 0,8 g/kg/dag er desuden associeret med øget forekomst af depression samt lavere livskvalitet [44].

Et højere indtag af plantebaseret protein er associeret med lavere risiko for udvikling af nyresygdom[45], men kausaliteten er usikker. En metaanalyse [46] har vist, at langt de fleste interventionsstudier (27/32) har ændret proteinkilden sekundært til en proteinreduceret diæt. Kun få studier har set isoleret på effekten af planteprotein, og resultaterne er inkonsistente [46]. Studier af plantebaserede kostmønstre viser, at det samlede proteinindtag i gennemsnit ofte er lavere end i kostmønstre med et højt indhold af animalsk protein, medmindre kosten planlægges specifikt med fokus på proteinrige plantekilder[47].

Hos ældre patienter (>80 år) ses begrænset effekt af proteinrestriktion på nyrefunktionen[48], mens et højere indtag er associeret med lavere dødelighed [49]. Hvis alder vurderes som en mere dominerende faktor end nyresygdommens progression, bør fokus derfor være på tilstrækkeligt energiindtag frem for proteinrestriktion, medmindre patienten udtrykker et klart ønske om at udsætte tidspunktet for behov for dialysebehandling[50].

Hos patienter i dialyse anbefaler internationale retningslinjer (KDOQI 2020) et proteinindtag på 1,0-1,2 g/kg kropsvægt/dag, trods begrænset evidens [38]. Dette ligger over hvad der er anbefalet af WHO for den generelle befolkning (<0.8 g/kg/dag)[51]. Proteintilskud kan øge serum-albumin hos patienter i hæmodialyse med utilstrækkeligt proteinindtag[52]. Peroralt proteintilskud til patienter i hæmodialyse givet en time før en dialysesession har vist forbedring i serum-albumin uden negativ påvirkning af hæmodynamik eller dialysebehandling[53].

Kostanbefalinger

Ved CKD er det hensigtsmæssigt at reducere mængden af animalsk protein og øge andelen af plantebaseret protein. En plantebaseret kost er rig på anti-inflammatoriske næringsstoffer, kostfibre og fytokemikalier og har vist sig at reducere proteinuri og reducere metabolisk acidose. Den præbiotiske karakter af plantebaserede fødevarer kan også understøtte tarmens mikrobiom og reducere inflammation og produktion af uræmiske toksiner. Eksempler på plantebaserede proteinkilder er linser, kikærter, bønner og mindre mængder bælgfrugter, som kan indgå naturligt i måltiderne og bidrager med kostfibre.

Plantebaserede drikke og yoghurtlignende produkter, fx baseret på havre, soja, ris eller mandler, anvendes ofte som erstatning for mejeriprodukter. Disse produkter adskiller sig imidlertid ernæringsmæssigt fra mælk og yoghurt. Særligt er proteinindholdet i mange produkter (fx ris- og mandeldrik) lavere end i mælk, og nogle produkter kan have et relativt højt indhold af tilsat sukker. Sojadrikke har generelt et højere proteinindhold og minder i den henseende mest om mælk. Ved valg af plantebaserede drikke og yoghurtlignende produkter kan det derfor være hensigtsmæssigt at vælge varianter uden tilsat sukker, fx sojabaserede produkter. Desuden kan man være opmærksom på tilsætningsstoffer, herunder fosfatholdige tilsætninger; ved valg af økologiske produkter undgås typisk tilsat fosfat.

Ved reduceret proteinindtag, er det afgørende at sikre et tilstrækkeligt energiindtag for at forebygge utilsigtet vægttab og tab af muskelmasse. Kulhydrat- og fiberrige fødevarer såsom fuldkornsbrød, ris, pasta, kartofler og grøntsager kan derfor udgøre en større del af kosten. Derudover kan energitætte fødevarer bidrage til at øge energiindtaget, særligt kilder til umættet fedt som planteolier, nødder og frø. Disse fødevare kan hjælpe med at sikre et tilstrækkeligt energiindtag, når proteinindtaget reduceres.

Da behovet for protein, energi og væske varierer betydeligt mellem patienter, bør kostændringer altid aftales i tæt samarbejde med en klinisk diætist. Diætisten kan tilpasse kosten ud fra sygdomsgrad, biokemi, appetit og individuelle præferencer med henblik på at understøtte nyrefunktionen og bevare livskvaliteten.

Metabolisk acidose: Konsekvenser og forebyggende tiltag

Evidenspunkter

• Metabolisk acidose øger risiko for progression af nyresygdom, knogledemineralisering og katabolisme af skeletmuskulaturen
• Kosten kan medvirke til at reducere den endogene syreproduktion.
• Medicinsk behandling med natriumbicarbonat kan korrigere metabolisk acidose, men evidensen for effekt på sygdomsprogression er usikker.

Praktiske anbefalinger

• Der anbefales farmakologisk behandling til patienter med serumbicarbonat <18 mEq/L
• Behandlingsmål er serumbikarbonat i normalområdet, ideelt mellem 23-25 mEq/L
• En mere planterig kost med et øget frugt- og grøntindtag kan reducere graden af metabolisk acidose ved let til moderat CKD (CKDG1-4).

Rationale

Metabolisk acidose defineres ved nedsat koncentration af bikarbonat i blodet og vurderes biokemisk ved måling af standardbikarbonat eller total-CO₂ samt syre-base-status, herunder venøs pH og pCO₂. Det er  er en velkendt komplikation til CKD og opstår som følge af nedsat renal udskillelse af ikke-flygtige syrer samt reduceret ammonium udskillelse i takt med faldende glomerulær filtrationsrate[54]. Den kroniske syrebelastning medfører en række systemiske tilpasningsmekanismer, som på længere sigt bliver maladaptive (Figur 2). Intracellulær acidose i tubulære og interstitielle celler øger ammoniumproduktionen og aktiverer både komplement og inflammatoriske signalveje i tubulointerstitiet, hvilket bidrager til fibroseudvikling og dermed et accelereret tab af nyrefunktion[55]. Samtidig fører acidose til en opregulering af proteinnedbrydende systemer i skeletmuskulaturen, blandt andet ubiquitin–proteasom-systemet, hvilket resulterer i øget protein nedbrydning og tab af muskelmasse. Lave bikarbonatniveauer er tillige associeret med øget produktion af pro-inflammatoriske cytokiner og en mere udtalt systemisk inflammatorisk respons. Derudover påvirker acidose glukosemetabolismen via reduceret insulinfølsomhed[56]. I knoglerne ses en øget mobilisering af calcium og fosfat fra matrix som led i kroppens forsøg på at neutralisere syrebelastningen, hvilket på sigt kan bidrage til demineralisering og øget risiko for osteoporose[57, 58]. Samlet fører disse processer til en katabol og inflammatorisk tilstand.

I takt med at eGFR falder, stiger forekomsten af acidose betydeligt. Det amerikanske CRIC-studiet beskrev en stigning fra 7% i CKDG2 til 37% i CKDG4-5[59]. I de senere år er der beskrevet et fænomen betegnet eubikarbonatæmisk metabolisk acidose eller subklinisk acidose som udtryk for tidligt tegn på acidose i nyrerne, som kan måles i urinen men uden systemisk påvirkning[60]. Der er udviklet en urinbaseret acid/base-score (AP-score) til at vurdere nyrernes tubulære kapacitet for syreudskillelse og derved detektere den subkliniske acidose ved CKD. Scoren kombinerer både behovet for, og evnen til, syreudskillelse og kan dermed give et mere præcist billede end NH₄⁺ alene. En lav AP-score er forbundet med øget risiko for progression af CKD, selv før plasma-markører afslører acidose[61], men der mangler stadig studier der afklarer, om brug af AP-scoren giver en klinisk gevinst.

KDIGO’s seneste retningslinje for CKD[62] har sænket tærsklen for behandling af metabolisk acidose til et bikarbonatniveau under <18 mmol/L. Denne ændring afspejler det nuværende evidensgrundlag, hvor associationsstudier primært viser klinisk betydningsfulde konsekvenser ved tilsvarende lave bikarbonatværdier. Ved mild acidose, standard bikarbonat i blodet 18 til 22 mmol/L, er evidensen for skadelige effekter langt mere heterogen, og data er ikke stærke nok til at understøtte en universel grænse i dette område. Interventionsstudier har ikke kunnet vise en overbevisende effekt på endepunkter som nyrefunktion[63-65], fysisk formåen[66], knoglemarkører eller knogletæthed[66, 67]. Grænsen på 18 mmol/L er derfor primært et resultat af en mere stringent evidensvurdering og ikke udtryk for, at mild acidose anses for fysiologisk uproblematisk, men snarere at dokumentationen for entydige negative konsekvenser er mest robust ved lavere værdier. Retningslinjerne lægger fortsat op til individuel klinisk vurdering.

Figur 2 Konsekvenser af metabolisk acidose for nyrerne og de adaptive mekanismer[68]

Kostvejledning

Proteinrige fødevarer af animalsk oprindelse så som kød, fjerkræ, fisk, æg og mejeriprodukter er overvejende syreinducerende fødevarer, mens frugt og grønt overvejende er baseinducerende fødevarer. Pro-inflammatoriske markører stimuleres blandt andet af raffineret sukker og mel samt  ultraforarbejdede fødevarer[69]. I KDIGO 2024 er der konsensus om en plantebaseret diæt rig på anti-inflammatoriske næringsstoffer og phytokemikalier i relation til reduktion af metabolisk acidose [62]. En sådan kost er rig på frugt, grønt, fuldkornsprodukter, bælgfrugter og umættede fedtsyrer f.eks. olivenolie, avocado og nødder. Mængden af planter foreslås at udgøre størstedelen af kosten (op mod 80%), mængden af hhv. grønt, frugt og bælgfrugter forslås at være min. 2 portioner grøntsager/dag, 2-3 portioner/300 g frugt/dag, min. 2-4 portioner bælgfrugter/ugen [8]. Ved mere plantebaseret kost og svær nyresygdom kan det være vigtigt at monitorere plasma kalium. Dog bør der tages højde for biotilgængelighed og optagelse af de planterige fødevare samt at der kun bør laves få kostændringer ad gangen (ift. at mindske kalium- og/eller fosfat i blodet), hvorefter der monitoreres via en ny blodprøve[38, 70, 71].

Medicinsk behandling

Natriumbicarbonat er bredt tilgængelig og billigt. Kaliumcitrat bruges aktuelt til behandling af renal tubulær acidose med calcium-nefrolithiasis samt til behandling af nyresten. Natriumcitrat kan anvendes til patienter som ikke tåler natriumbikarbonat eller ikke vil have gelatine.

Natrium: Hvordan sikres et hensigtsmæssigt indtag af salt ved kronisk nyresygdom?

Evidenspunkter

• Højt saltindtag øger risikoen for hypertension, kardiovaskulær sygdom, stroke og mortalitet.
• Danskernes indtag af salt overstiger langt behovet, idet 90 % af danskerne indtager > 7 g/dag.
• Saltrestriktion sænker blodtryk både hos raske, ved hypertension og ved CKD.
• Ved CKD hæmmes natriumudskillelsen med ledsagende risiko for væskeretention og hypertension.
• Saltrestriktion ved CKD medfører reduktion af blodtryk og proteinuri, men ingen effekt på hårde endepunkter som CKD-progression, kardiovaskulære endepunkter og mortalitet
• Natriumudskillelse i 24-timers urin er den mest præcise metode til vurdering af indtag, men er praktisk udfordrende.

Praktiske anbefalinger

• Hav fokus på saltindtag hos patienter med CKD og hypertension
• Hold saltindtag <5 g/dag, sv.t. <2 g Na/dag, på tværs af CKD-grader.
• Undgå kaliumholdige saltsubstitutioner ved CKD G4-5 risiko for hyperkaliæmi; specielt ved samtidig RAS blokade.
• Alle patienter bør modtage individuel rådgivning samt hjælp til at opnå og opretholde anbefalet saltindtag.
• Særlige forhold gælder for patienter med salttabende nefropatier, hvor saltrestriktion bør undgås.

Rationale

Tabel 1: Omregningsnøgle natrium og salt

Højt saltindtag øger risikoen for hjertekarsygdomme, stroke, forhøjet blodtryk og kræftsygdomme hos baggrundsbefolkningen[72-76]. Man estimerer, at højt saltindtag er årsag til mellem 1,9 og 3 mio. dødsfald årligt på verdensplan[77-79]. Hos patienter med CKD ses højt saltindtag at øge risikoen for hjertekarsygdom[80]. Den primære evidens for saltrestriktion bygger på associationen med hypertension, som er den største risikofaktor for kardiovaskulær sygdom og CKD[81]. Denne sammenhæng er veldokumenteret i store populationsbaserede analyser og metaanalyser af randomiserede studier, hvor selv moderate reduktioner på 2–3 g salt per dag reducerer systolisk blodtryk med 4–5 mmHg i gennemsnit og genetablerer normal døgnvariation i blodtrykket med blodtryksfald om natten[82, 83]. På den baggrund har der i mange år været anbefalinger om saltreduktion. De seneste år er der kommet tiltagende evidens for ikke-blodtryksafhængige skadelige effekter af et højt saltindtag. Et højt saltindtag øger graden af inflammation og oxidativt stress og modulerer immunceller ligesom salt lagres i hud og muskler. Dette medvirker til udvikling/forværring af hypertension og anden organskade[84-86].

Det anbefalede saltindtag varierer i forskellige retningslinjer (Tabel 2). Fødevarestyrelsens officielle anbefaling for maksimalt saltindtag i Danmark er 5-6 g/dag[87]. WHO[77], Dansk Kardiologisk Selskab[88], samt European Society of Cardiology[89] anbefaler alle maksimalt 5 g /dag, medens American Heart Association angiver et lavere ideelt indtag ved hypertension, 3,75 g/dag[90]. Der foreligger ikke aktuelle danske anbefalinger ved CKD. KDIGO anbefaler, at patienter med nyresygdom både med og uden diabetes begrænser indtaget af salt til <5 g/dag begrundet i en blodtrykssænkende effekt[91, 92]. KDOQI anbefaler <120 mmol Na/dag, hvilket svarer til <6,9 g salt/dag for at reducere blodtryk og bedre volumenkontrol ved CKD G3-5 og efter transplantation[38].

Tabel 2 Anbefalet saltindtag i forskellige retningslinjer

Ved progression af CKD ses tiltagende natrium- og væskeretention samt saltsensitivitet, der resulterer i udfordringer med overhydrering og hypertension. Saltrestriktion ved CKD har dokumenteret effekt på blodtryk og grad af proteinuri. Et nylig Cochrane-review, medtagende 21 randomiserede studier (CKD: 12, dialyse: 7, transplantation: 2) med i alt 1197 deltagere fandt at saltrestriktion reducerede både systolisk og diastolisk blodtryk samt resulterede i 36% reduktion i graden af proteinuri. Effekten sås på tværs af alle CKD-grader inklusive patienter i dialyse og efter nyretransplantation. En metaanalyse fra 2022 genfandt blodtryksreduktion ved natriumrestriktion samt en reduktion af nyre-relevante endepunkter (halvering af nyrefunktion eller start af dialyse), men ingen reduktion i proteinuri eller i risiko for kardiovaskulære outcomes[93]. Data for effekt af saltrestriktion på CKD-progression er modstridende[94-96], men positive effekter på blodtryk og proteinuri, både ved saltrestriktion alene men også sammen med RAS blokade[97, 98], taler for en gavnlig effekt. Flere undersøgelser viser, at højt saltindtag ved polycystisk nyresygdom accelererer nyrevækst og sygdomsprogression[99-101].

Evidensen for bedring af hydreringsstatus, vægt og behov for blodtryksmedicin er lav. Hos patienter i hæmodialyse ses højere ultrafiltrationsbehov og øget mortalitet ved højt saltindtag[102]. Ved meget lavt saltindtag ses øget risiko for kardiovaskulær sygdom og mortalitet[103]. Om dette fund skyldes dårlig ernæring og deraf øget risiko for sygdom og død ved lavt saltindtag er uvist. På denne baggrund ligger anbefalinger for sufficient indtag på 3,75 g salt/dag. For patienter med salttabende nefropatier kan lavt saltindtag føre til hyponatriæmi, hypotension og forværring af nyrefunktionen. Derfor anbefales saltrestriktion ikke til disse patienter.

Hos i øvrigt raske kan natrium substitueres med kaliumsalte med positiv effekt på blodtrykket. Dette er undersøgt ved CKD3 uden forværring af kaliumniveau. Der ligger ikke studier på CKD 4 og 5, og det anbefales derfor ikke ved fremskreden CKD grundet risiko for hyperkaliæmi specielt i kombination med RAS blokade[104, 105]. På sigt kan kaliumcitrat være en mulighed grundet dens effekt på metabolisk acidose.

Samlet set er den eksisterende evidens begrænset af små studier, kortvarig intervention, varierende adherence og stor variation i intervention og rapporterede data. Trods dette ses en konsistent positiv effekt på blodtryk og proteinuri – også ved RAS-blokade og hos patienter i dialyse. Da blodtrykskontrol og antiproteinurisk behandling er centrale i renoprotektion, anbefales saltrestriktion. Maksimalt saltindtag bør være under 5 g/dag, uanset CKD-grad og ved ledsagende hypertensionsproblematik bør man forsøge at reducere indtag yderligere. Individuel diætvejledning er afgørende, da saltrestriktion i praksis kan være svær og adherence falder hurtigt uden støtte.

Danskernes hovedkilder til salt er de ultraforarbejdede fødevarer, hvor salt er tilsat som konserveringsmiddel, smagsforstærker eller for at påvirke tekstur. Det omfatter blandt andet brød, morgenmadsprodukter, kød- og fiskeprodukter, kødpålæg, færdigretter, fastfood og lakrids, mens produkter som ost og røget eller saltet kød også har et højt natriumindhold (Tabel 3). Cirka 80-90 % af danskernes natriumindtag stammer fra ultraforarbejdede fødevarer, mens de resterende 10-20 % kommer fra salt, de selv tilsætter under madlavning eller tilsmagning.

Tabel 3 Eksempel på saltindhold i forskellige måltider

Kostvejledning

I dagligdagen anbefales at fokusere på reducere indtaget af ultraforarbejdede fødevarer, eksempelvis ved at lave så meget mad som muligt fra bunden. Derudover kan produkter med Nøglehulsmærket® vælges, da mærket stiller krav til maksimalt saltindhold, hvilket gør det lettere at vælge fødevarer med lavere natrium. Frem for at tilsætte salt under madlavning kan andre krydderier eller friske krydderurter anvendes, hvilket kræver tilvænning, da smagen af mindre salt kan opleves som mindre intens i starten.

Natrium-indhold i forskellige typer salt varierer meget (Tabel 4). Groft salt indeholder ofte mindre natrium end fint salt. Der kan dog være store forskelle fra mærke til mærke [106]. Hos patienter med CKD og/eller hypertension kan  bestemmelse af døgn-urin udskillelsen af natrium være nyttig med henblik på at optimere saltindtag og dermed blodtrykskontrol, samt at visualisere for patienten at indtaget er for højt.

Kalium: Er en kaliumrig kost gavnlig eller skadelig for patienter med CKD?

Evidenspunkter

• Nyrerne er hovedansvarlige for at opretholde kaliumhomeostasen.
• I den brede befolkning har et højt kaliumindtag en antihypertensiv effekt og er associeret med lavere risiko for kardiovaskulær sygdom.
• Ved CKDG1-2 er der et signal for, at et højt kaliumindtag er nyrebeskyttende.
• Ved CKDG3-5 er det uklart om et højt kaliumindtag er gavnligt eller skadeligt.

Praktiske anbefalinger

• Ved CKDG1-2 anbefales det at undgå en kaliumrestriktiv diæt, da kalium fremstår gavnligt for denne gruppe.
• Ved CKDG3-5 anbefales at tilpasse kostindtaget så serum kalium holdes i normalt niveau, da både hypo- og hyperkaliæmi synes skadeligt.
• Hos patienter i dialyse anbefales fortsat forsigtighed med kaliumrig kost
• Tilbered så mange måltider fra bunden som muligt for at undgå kaliumholdige tilsætningsstoffer, der kan være svære at håndtere.
• Ved hyperkaliæmi anbefales det, at vegetabilske fødevarer fortsat prioriteres – man bør i stedet reducere andre kaliumholdige fødevarer (fx kaffe, juice og mælk).

Rationale

Halvfems procent af det kalium vi spiser, udskilles via nyrerne [107]. På den baggrund har man traditionelt anbefalet en kaliumrestriktiv diæt til nyresyge for at undgå hyperkaliæmi. I den brede befolkning ved vi, bl.a. fra store epidemiologiske arbejder, at et højt kaliumindtag har en antihypertensiv effekt [108] og er associeret med lavere risiko for kardiovaskulær sygdom [109]. Den fysiologiske årsag til kaliums positive effekter tilskrives især at et højt kaliumniveau hæmmer Na/Cl-cotransporteren i nyrens distale konvolute tubuli, hvilket medfører en øget natriumtransport til samlerørene, hvor natrium via ENaC driver kaliumsekretionen. Dette resulterer i en øget og gavnlig natriurese [110].

Med kaliums kardiovaskulære beskyttende og natriuretiske effekter in mente har det været nærliggende at afklare om kalium også har renoprotektive effekter. På nuværende tidspunkt er der ikke identificeret interventionsstudier, der direkte har undersøgt sammenhængen mellem kostindtag af kalium og kliniske endepunkter hos nyresyge[38, 111]. Der er dog publiceret en række observationsstudier, hvor man særligt har undersøgt sammenhængen mellem urinudskillelse af kalium og klinisk relevante nyrerelaterede endepunkter. En række af disse observationsstudier er gennemgået i en metanalyse fra 2020[111] og herunder gennemgås flere af disse studier opdelt efter CKD stadium.

I de mildere grader af nyresygdom (CKDG1-2) synes der at være et klart signal for, at højt kaliumindtag er nyrebeskyttende[111]. I et japansk observationsstudie fra 2015, hvor 623 patienter med type 2 diabetes med eGFR≥60ml/min per 1,73m2 ved baseline blev fulgt i median 11 år, var en høj udskillelse af kalium i urinen (som proxy for højt indtag) associeret med langsommere progression af nyresygdom[112]. I et lignende studie på 1230 patienter med diabetes (eGFR 78 ml/min per 1,73m2) var der ligeledes tegn til at høj kaliumudskillelse i urinen var associeret med lavere risiko for fald i eGFR eller død[113]. En stor post hoc analyse på 28879 individer med høj kardiovaskulær risiko (mean baseline eGFR på 68 ml/min per 1,73m2) som blev fulgt i 4,5 år, fandt, at en høj kaliumudskillelse i urinen var associeret med nedsat risiko for progression af nyresygdom[114]. Slutteligt er der i data fra det amerikanske NHANES omfattende 13917 voksne individer (mean eGFR 88 ml/min per 1,73m2), vist, at et højt kaliumindtag, estimeret ud fra kostregistreringer, er associeret med lavere risiko for forekomst af CKD[115].

Ved moderat CKD (CKDG3) er data modstridende. I et koreansk observationsstudie (N=1821, median eGFR 47 ml/min per 1,73m2) var lav kaliumudskillelse i urinen associeret med øget risiko for progression af CKD[116] . Omvendt fandt et lignende amerikansk studie (N=3757, mean eGFR ~45 ml/min per 1,73m2), at en høj udskillelse af kalium i urinen var associeret med øget risiko for CKD progression[117]. Yderligere viste en post hoc analyse på 812 deltagere fra MDRD-studiet (mean eGFR 33 ml/min per 1,73m2), at en øget udskillelse af kalium i urinen var associeret med en reduceret risiko for død men ikke med udvikling af nyresvigt[118]. Derudover har et nylig Japansk studie (N=4314, median eGFR 40 ml/min per 1,73m2) med follow-up på 5 år vist, at et lavt estimeret kalium indtag (baseret på spot urin) var associeret med øget risiko for CKD-progression[119]. Samlet set er der for patienter med CKDG3 ikke et entydigt signal for effekt af kaliumindtag på progression af nyresvigt.

Ved fremskreden nyresygdom (CKDG4-5) er kaliumstudier sparsomme. Dog viste et større europæisk arbejde på ældre patienter (N=1714, mean alder 76 år) med svær nyresygdom (mean eGFR 17ml/min per 1,73m2) og 8 års follow-up en U-formet sammenhæng mellem serum kalium og risikoen for død eller start af dialyse eller transplantation, hvor både hypo- og hyperkaliæmi var associeret med øget risiko[120].

For dialysepopulationen viser et amerikansk observationsstudie inkluderende 224 patienter i hæmodialyse, hvor man estimerede deltagernes kaliumindtag ud fra spørgeskemaer, at et højt indtag af kalium er associeret med øget dødelighed i en follow-up periode på 5 år[121]. Omvendt demonstrerede et nyligt review at en række studier ikke kunne påvise øget forekomst af hyperkaliæmi ved øget kaliumindtag, særligt når der primært var tale om øget indtag af plantebaseret kost[122].

Samlet ser det ud til, at et øget kaliumindtag ved CKDG1-2 har gavnlige effekter. Ved CKDG3-5, er der modstridende data, og det er svært at drage konklusioner. Generelt præges billedet af mangel på interventionsstudier og aktuelt afventes resultaterne af et større hollandsk RCT-studie på patienter med betydelig nyresygdom (eGFR 15-44 ml/min per 1,73m2), hvor man tester effekten af kaliumtilskud på udvikling i eGFR over 2 år overfor placebo (ClinicalTrials.gov study number: NCT03253172).

Kostvejledning

Vegetabilske fødevarer så som frugt, grøntsager, nødder, fuldkornsprodukter og bælgfrugter har et naturligt højt indhold af kalium. Øvrige fødevarer såsom kaffe, mælkeprodukter, kød, chips, lakrids og chokolade har ligeledes et højt indhold af kalium[123]. Optagelse af kalium afhænger af fødevarekilden. Kalium fra vegetabilske fødevarer optages 50-60% i mave-tarmsystemet, hvor kalium fra tilsætningsstoffer og animalske fødevarer optages næsten 100%[124]. Da animalske fødevarer med kalium som tilsætningsstof indeholder 140–177% mere kalium end tilsvarende produkter uden tilsætning[125, 126], anbefales det i første omgang at reducere indtagelse af fødevarer med kaliumtilsætningsstoffer. Der findes 34 kaliumholdige e-numre (EU godkendte) som bør undgås. De findes i både forarbejdede og ultraforarbejdede fødevarer. I stedet for at liste e-numrene for patienten, kan anbefales at lave så meget mad fra bunden som muligt. ¨

For patienter med vedvarende kaliumproblemer bør vegetabilske fødevarer fortsat prioriteres, da kaliumoptaget er mindre og disse fødevarer bidrager med potentielt gavnlige næringsstoffer. Man kan i stedet nedjustere indtag af fx kaffe, juice og mælk.

Medicinsk behandling

Kan man ikke opnå kaliumkontrol gennem kostvejledning kan farmakologisk behandling med kaliumbindere overvejes. Der findes den traditionelle kaliumbinder polystyren (Resonium), men også de nyere kaliumbindere patiromer (Veltassa) og zirconiumcyclosilicat (Lokelma) kan anvendes. Det er i alle 3 tilfælde tale om et pulver som opblandes i væske og indtages.

Hvordan sikres et hensigtsmæssigt indtag af kalk?

Evidenspunkter

• Tilstrækkeligt kalkindtag er essentielt for at opretholde normal knoglemineralisering.
• Tilstrækkeligt kalkindtag bedrer kontrol af hyperparathyreoidisme ved CKD
• Et højt kalkindtag kan medvirke til vaskulær forkalkning.
• Medicinsk tilskud eller kalkholdige fosfatbindere kan øge det daglige kalkindtag betydeligt.
• De primære kilder til kalk i kosten er mejeriprodukter, herunder mælk og ost, grønne grøntsager, kalkberigede fødevarer så som plantedrikke og postevand. Optagelsesgraden af kalk afhænger af fødevaren.

Praktiske anbefalinger

• Patienter med CKD anbefales et kalkindtag på 800 – 1000 mg/dag, og det bør ikke overstige 1500 mg/dag.
• Kalkholdig medicin skal medtages ved beregning af dagligt kalk-indtag.

• Ved behov for kalktilskud anbefales Unikalk (med eller uden D-vitamin) 1-2 stk. daglig, hvilket giver 400-800 mg kalk.
• Til patienter med hyperfosfatæmi kan kalktilskud gives som kalkholdig fosfatbinder, i form af Unikalk 1 stk., Calciumcarbonat 450 mg 1-2 stk. eller OsvaRen 1-2 stk. til hvert måltid.
• Ved optimering igennem kosten kan anbefales et dagligt indtag af 150-200 ml mejeriprodukt eller 1-2 skiver ost samt sikre optimalt væskeindtag igennem postevand. Ved ønske om at undgå animalske produkter eller ved fosfatproblematik anbefales kalkkilder så som gryn, fuldkornsprodukter, grove- og mørkegrønne grøntsager, nødder og bælgfrugter.

Rationale

Kalkbehov varierer igennem livet. For børn og unge anbefales en positiv kalkbalance af hensyn til det voksende skelet, mens der i voksenlivet og hos ældre stiles imod en neutral kalkbalance. Det anbefalede daglige indtag af kalk i den nordiske, voksne, raske baggrundsbefolkning er 750 – 950 mg[127]. Anbefalingen er baseret på kalkbalance-studier, hvor indtag og udskillelse balanceres omkring 750-1000 mg kalk dagligt[128] samt kliniske studier, hvor fraktur-forebyggelse er vist, hvis der sikres tilstrækkeligt kalkindtag, især hos ældre og skrøbelige[129, 130].

Kalkindtag beregnes bedst ved kostdagbog, hvor alle måltider registreres, f.eks. over en 3-dages periode. En hurtigere metode er at vurdere kostvaner, f.eks. ved at spørge ind til det typiske indtag af forskellige fødevarer over en almindelig dag eller uge. Flere spørgeskemaer findes online, f.eks. fra International Osteoporosis Foundations hjemmeside[131]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at medicinsk tilskud af kalk, især kalkholdige fosfatbindere, kan øge det daglige kalkindtag betragteligt.

Ved CKD ses ligeledes en neutral kalk-balance ved indtag omkring 800 – 1000 mg/dag[132, 133]. Til gengæld kan kalkbalancen hurtigt blive positiv ved CKD, hvilket formentlig bidrager til den i forvejen problematiske tendens til karforkalkning. Kliniske studier, primært sammenligninger af kalkholdige og ikke-kalkholdige fosfatbindere, indikerer en øget kardiovaskulær risiko ved (medicinsk) kalktilskud, der overstiger 1200 – 1500 mg/dag[134]. Til gengæld er kalkholdige fosfatbindere mere effektive end ikke-kalkholdige til kontrol af hyperparathyroidisme[135] og er vist at øge knogletæthed[136]. Patienter med nyresygdom anbefales det samme daglige indtag af kalk som baggrundsbefolkningen[134]. Det er vigtigt at være opmærksom på, at yngre patienter kan have behov for et højere kalkindtag, da peak-bone mass først opnås i midt til slut 20’erne[137].

Kostvejledning

De fleste madvarer indeholder kalk i små mængder. Der er forskel på biotilgængeligheden i de forskellige fødevarer, hvilket betyder, at en fødevare med en højt kalkindhold ikke nødvendigvis er en ”god” kalkkilde. Biotilgængeligheden af kalk er lavere i vegetabilske kilder grundet tilstedeværelsen af oxalsyre og/eller fytat. Mejeriprodukter, herunder mælk og ost, står for godt 60% af det samlede kalkindhold i gennemsnitskosten i Danmark. Danskerne får i gennemsnit 1091 mg kalk per dag og opnår derved det anbefalede kalkindtag. For nyresyge er det vigtigt at være opmærksom på, at gode kostkilder til kalk også kan indeholde en del fosfat. Der bør kun tages stilling til dette, såfremt patienten har hyperfosfatæmi. Vegetabilske kalkkilder, så som mørkegrønne, korsblomstrede kålsorter som broccoli og grønkål, samt bælgfrugter, havregryn, fuldkornsrugbrød og nødder, kan med fordel anvendes til at optimere kalkindtaget hos nyresyge med hyperfosfatæmi. Derudover bør patienten vejledes i at drikke sufficient med postevand udfra et individuelt behov.

Medicinsk behandling

Medicinsk kalktilskud gives som calcium-salte. Det faktiske kalkindtag varierer afhængig af formuleringen hvor calciumcarbonat indeholder 40% ren kalk, medens calcuimacetat indeholder 25% ren kalk. Hos patienter, hvor der ikke er et fosfatproblem, anbefales primært kostvejledning (se ovenstående). Ved ønske om tilskud kan gives håndkøbspræparatet Unikalk (Calciumcarbonat), som findes enten som Basic (uden D-vitamin) eller med forskellige mængder af tilsat vitamin D (Silver, Forte). Afhængig af kostens indhold af kalk kan gives 1-2 stk Unikalk dagligt, sv.t. 400-800 mg ren kalk. Det gastrointestinale optag af calciumcarbonat er afhængig af aciditet, hvorfor Unikalk helst skal gives til måltider. Samtidig behandling med protonpumpe-hæmmere (PPI; f.eks. pantoprazol, lansoprazol) nedsætter optaget af kalk fra tarmen.

Hos patienter med hyperfosfatæmi, især patienter i dialyse, vil et eventuelt kalk-tilskud primært gives som kalkholdig fosfatbinder. De fleste dialyseafdelinger udleverer Unikalk (1000 mg, sv.t. 400 mg ren kalk), eller anden formulering af calciumcarbonat, på denne indikation. OsvaRen er en anden kalk-holdig fosfatbinder, der indeholder både magnesium og calciumacetat (435+235 mg, sv.t. 110 mg ren kalk). Den samlede mængde kalk fra kalkholdige fosfatbinder bør ikke overstige 1000 – 1200 mg ren kalk dagligt[134]. Da aktivt D-vitamin er nødvendig for effektivt optag af kalk i tarmen skal man være opmærksom på, at behandlingsmål for D-vitamin opnås (se separat afsnit). Ved CKDG5 og især ved behov for dialyse, kan det endvidere være nødvendig at give aktivt D-vitamin ved hypocalcæmi.

Hvordan kan kosten understøtte behandlingsmål for fosfat?

Evidenspunkter

• Forhøjet plasmafosfat er forbundet med øget risiko for kardiovaskulære sygdomme.
• Fosforindtag fra kosten påvirker plasmafosfat.
• De primære kilder til fosfor i kosten er proteinrige fødevarer så som kød, fjerkræ, fisk, æg og mejeriprodukter samt fosfatholdige tilsætningsstoffer. Fosfat findes også i større mængder i bælgfrugter, fuldkornsprodukter, nødder og frø, men herfra er optagelsen mindre end ved animalske kilder.

Praktiske anbefalinger

• Der anbefales et maksimalt dagligt fosfor indtag på 800-1000 mg/dag til alle patienter med CKD inklusive patienter, der modtager dialyse.

• Plasmafosfat anbefales at ligge mellem 0.8-1.5 mmol/L ved CKD 1-5, for patienter i dialyse stiles imod fosfat<1.60 og fosfat<1.80 kan accepteres.

• Ved hyperfosfatæmi anbefales diætetisk vejledning mhp. at reducere fosforholdige fødevarer og samtidig sikre sufficient protein indtag.
• Fosfatbindere benyttes ved hyperfosfatæmi, men anbefales primært til patienter i dialyse.
• Patientvejledning er vigtigt for at sikre korrekt indtag af fosfatbindere.
• Vær opmærksom på, at obstipation kan øge fosfatoptaget fra tarmen.

Rationale

Fosfat spiller en central rolle i mineral- og knoglemetabolisme[138, 139]. Efterhånden som CKD forværres, opretholdes normale fosfatniveauer i blodet gennem en øget fosfatsekretion pr. nefron, stimuleret af en stigning i fibroblast growth factor (FGF23) og parathyreoideahormon (PTH)[140]. Dette medfører gradvist stigende plasmaværdier af FGF23 og PTH, hvilket blandt andet fører til sekundær hyperparathyroidisme[141]. Klinisk er hyperfosfatæmi forbundet med høj dødelighed, vaskulær forkalkning, endothel dysfunktion og progression af venstre ventrikulær hypertrofi (Figur 3), som øger både morbiditet og mortalitet[142, 143] og medfører knoglemineraliserings-defekter. Der anbefales derfor at indtaget af fosfor i kosten holdes indenfor 800 – 1000 mg/dag[144], hvor der samtidigt stiles imod normale niveauer af fosfat i blodet.

Figur 3: Hyperosfatæmi og risiko for hjerte-karsygdom.[145]

Hyperfosfatæmi kan behandles på 3 måder (i prioriteret rækkefølge):  1) reduceret fosfatindtag, 2) farmakologisk behandling (fosfat-bindere) og 3) fosfatfjernelse gennem dialyse. Det er vigtigt at være opmærksom på tilstrækkelig PTH kontrol, da svær hyperparathyreoidisme kan medføre høj knogleomsætning med fosfat-udslip fra skelettet.

Kostvejledning

Optagelsen af fosfor afhænger af fødevarekilden, og biotilgængeligheden varierer betydeligt. Fosfor fra tilsatte fosfater optages næsten 100% i mave-tarmsystemet, mens fosfor fra animalske kilder optages ca. 60–80%. Fosfor i vegetabilske fødevarer, især dem med højt indhold af fytinsyre, har en lavere biotilgængelighed og her optages kun omkring 20-50%. I første omgang anbefales det at reducere indtaget af tilsatte fosfater, inden man fratager patienterne mere næringsrige fødevarekilder så som proteinrige fødevarer samt vegetabilier med bl.a. kostfibre, umættede fedtsyre og vitaminer og mineraler. Der findes 8 fosforholdige e-numre, som bør undgås: E338, E339, E340, E341, E343, E450, E451 og E452. Disse findes hovedsageligt i ikke økologiske, ultraforarbejdede fødevarer. For patienter med et vedvarende fosfatproblem kan vegetabilske fødevarer i højere grad prioriteres, idet fosforoptaget er mindre. Hvis patienten ved udgangspunktet har et højt indtag af mejeriprodukter, kan dette også søges nedjusteret. Det er vigtigt ikke at lave mange ændringer på én gang og monitorere fosfat i blodet med jævne mellemrum.

Medicinsk behandling

For patienter med CKDG3-5 uden dialysebehov med hyperfosfatæmi bør den primære behandlingsstrategi være kostomlægning. Fosfatbinder bør kun benyttes ved vedvarende forhøjet niveau af fosfat (>1.8 mmol/L) trods kostomlægning. For patienter i dialysebehandling ses normalt fosfatniveau stort set kun ved intensiverede dialyseprogrammer (hjemmehæmodialyse) eller hos patienter, der formår at overholde en meget stram diæt. Ved normalisering af fosfat skal man derfor være opmærksom på, om dette skyldes manglende fødeindtag eller akut sygdom. Alle patienter i dialyse bør modtage kostvejledning af en diætist med speciale i nefrologi. Derudover vil de fleste patienter i dialyse have behov for behandling med fosfatbindere. Alle fosfatbindere kan medføre gastro-intestinale bivirkninger (Tabel 6). Vedholdenhed er ofte et problem. Valg af fosfatbinder beror derfor i høj grad på patientens præference (tablet, pulver, tyggetablet) samt tolerans (størrelse af tablet, bivirkninger).

Hvordan sikres optimal D-vitamin status?

Evidenspunkter

• D-vitamintilskud bedrer PTH-kontrol ved CKD.
• D-vitamintilskud bedrer PTH-kontrol samt reducerer knogletab efter nyretransplantation.
• D-vitamin syntetiseres i huden, når denne udsættes for sollysets ultraviolette bestråling.
• Kostmæssigt er fede fisk den primære kilde til D-vitamin, men vitaminet findes også i æggeblomme og evt. berigede produkter.

Praktiske anbefalinger

• Behandlingsmålet for D-vitamin tilskud er 25-hydroxyvitamin D>75 nmol/L, uanset CKD grad.
• D-vitamin tilskud bør gives som standard til alle der modtager binyrebarkhormon.
• D-vitamin niveau kan kontrolleres årligt, optimalt i vinterhalvåret.
• Ved behov for D-vitamin tilskud anbefales cholecalciferol 25-35 mikrogram/dag (1000-1500 IU/dag). Hos patienter i dialyse kan overvejes ugentlig eller månedlig dosis for at reducere tabletbyrde.
• Meget høje doser af D-vitamin bør undgås (>100 000 IU eller 2.5 mg som enkeltdosis).
• Til optimering gennem kosten anbefales at øge indtaget af fisk, især fede fisk, og æg.

Rationale

D-vitamin er et vigtigt hormon til regulering af kalk-stofskiftet. D-vitamin dannes i huden ved soleksponering, mens bidrag fra kosten typisk er meget begrænset. I de nordiske lande er sol-eksponering store dele af året ikke tilstrækkelig til effektiv D-vitamin-produktion i huden[146]. Det native D-vitamnin skal aktiveres ved hydroxylering først i leveren til 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) og dernæst i nyrerne til den aktive form, 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)₂D). Det aktive D-vitamin er nødvendigt for effektivt optag af kalk fra tarmen[147]. D-vitamin mangel medfører sekundær hyperparathyroidisme[148] samt risiko for knoglemineraliserings-defekter[149]. Det anbefales at sikre tilstrækkeligt D-vitamin for at undgå knogleskørhed [127, 146].

Niveauerne af både nativt og aktivt D-vitamin aftager med tiltagende grad af nyresvigt og bidrager til udvikling af hypocalcæmi samt sekundær hyperparathyroidisme[150]. Ved tiltagende nyresvigt reduceres nyrernes evne til at omdanne D-vitamin til aktivt D-vitamin – dog er det vist, at selv patienter uden nyrer (efter nefrektomi) kan danne aktivt D-vitamin[151]. Der må således foregå en vis grad af aktivering af D-vitamin udenfor nyrerne. D-vitamintilskud bedrer PTH-kontrol ved CKD – inklusive hos patienter i dialyse[152]. D-vitamin-tilskud er endvidere vist at reducere knogletab[153] og frakturrisiko[154] hos patienter efter nyretransplantation. På den baggrund anbefales at undgå D-vitamin mangel hos patienter med CKD og efter nyretransplantation. Der er studier der tyder på, at et højere behandlingsniveau for 25(OH)D kan være nødvendigt ved kronisk nyresvigt[155], men indtil videre anbefales det niveau der er valgt for andre højrisiko grupper (osteoporose), hvor niveauet lægges i den højere ende af normalområdet (>75 nmol/L)[156].

Kostvejledning

Danskernes indtag af fisk bidrager til godt 57% af indtaget af D-vitamin. Dette skyldes formentlig, at fisk er den væsentligste kilde til D-vitamin i den danske kost. Der findes også nogen mængde D-vitamin i indmad og æg (æggeblommen). Det kan derfor anbefales at øge indtaget af fisk til 300-450 g/ugen, hvor min. 200 g/ugen bør være fede fisk så som makrel, laks og sild. Æg og indmad kan også anvendes i højere grad, dog indeholder disse også endel fosfor.

Medicinsk behandling

Medicinsk tilskud med D-vitamin vil ofte være nødvendig for at opnå behandlingsmål. D-vitamintilskud kan doseres dagligt, ugentligt eller månedligt. Ved behov for tilskud foreslås Cholecalciferol (D3) 1000-1500 IU eller 25-35 mikrogram daglig. Cholecalciferol er mere effektivt end ergocalciferol (D2) i forhold til PTH-kontrol[157] formentlig grundet forskellige effekter på D-vitamin katabolismen[158]. Ved betydelig D-vitaminmangel kan overvejes en loading-dose (f.eks. 5000-7000 IU/dag, sv.t. 125-175 mikrogram) med kontrol af D-vitamin status og dosisændring efter 3 måneder. Højere doser af D-vitamin tilskud kan være nødvendige for at opnå behandlingsmålet hos patienter i dialyse (Figur 4). Dog er såkaldte ’mega-doser’ vist at øge faldrisiko hos ældre i baggrunds-befolkningen[159]. Ud i fra et forsigtighedsprincip kan det derfor være fornuftigt at undgå meget høje doser (>100 000 IU eller 2.5 mg) som enkeltdosis.

Figur 4 Forventet stigning i 25(OH)D ved forskellige doser af D-vitamin. 1 mikrogram = 40 IU[152]

Fedtsyrer

Evidenspunkter

• Patienter i hæmodialysebehandling har lavere indhold af marine n-3 fedtsyrer sammenlignet med baggrundsbefolkningen
• Et lavt indhold af marine n-3 fedtsyrer er forbundet med en øget kardiovaskulær risiko
• Randomiserede studier med patienter i hæmodialyse viser en reduktion af kardiovaskulære events og død ved tilskud af 2,4 gram eicosapentanoensyre (EPA) og docosahexanoensyre (DHA)
• Et højt indtag af marine n-3 fedtsyrer i kosten er forbundet med lavere risiko for incident CKD

Praktiske anbefalinger

• Spis 350 gram fisk pr. uge, og heraf gerne 200 gram fed fisk.
• Vælg kød med max. 10 gram fedt pr. 100 gram og skær fedtkant fra.
• Vælg umættet fedt i form af rapsolie, olivenolie, oliemargarine, mayonnaise og remoulade fremfor smør og smørblandinger.
• Spis gerne fuldkorn og kornprodukter med hele frø og korn.
• Vælg nødder, mandler, marcipan og mørk chokolade som snacks i moderate mængder.
• Patienter i hæmodialysepatienter anbefales tilskud af EPA og DHA svarende til 2,4 gram i form af kapsler

Rationale

Der er hovedsagelig evidens indenfor området n-3 polyumættede fedtsyrer, og mere specifikt EPA og DHA. Disse polyumættede fedtsyrer fås via kosten ved indtag af fed fisk. Flere epidemiologiske studier har vist at patienter i hæmodialyse har lavere indhold af EPA og DHA sammenlignet med andre patientgrupper og raske[160], og epidemiologiske data har vist at der er en sammenhæng mellem lavt indhold af EPA og DHA og en højere forekomst af kardiovaskulære events og død hos patienter i hæmodialyse[161, 162].

Der er lavet flere mindre randomiserede kontrollerede studier for hæmodialysepatienter med EPA+DHA versus placebo. I en metaanalyse af 60 studier med totalt 4129 deltagere var der overordnet set en reduktion i antallet af kardiovaskulær events med tilskud af EPA og DHA (RR 0.45 CI 0.23-0.89), men der var ingen forskel i total mortalitet (RR 1.05 CI 0.84-1.33)[163]. I et nylig publiceret RCT (PISCES) randomiserede man 1228 patienter i hæmodialyse til enten 4 g fiskeolie (total indhold EPA+DHA 2.4 g) eller 4 g rapsolie. Patienterne blev fulgt i 3.5 år. Studiet viste at tilskud med EPA+DHA reducerede antallet af kardiovaskulære events med 43% (HR 0.57 CI 0.47-0.70). Der var i tillæg en reduktion i total mortalitet på 27% (HR 0.73 CI 0.61-0.87). Der var ikke flere adverse events i den gruppe som fik fiskeolie, specielt ikke flere blødninger[164].

Der findes ligeledes epidemiologiske data på nyretransplanterede som viser at et lavt indhold af EPA og DHA er forbundet med en øget risiko for kardiovaskulære events og død[165], men indtil nu ingen randomiserede større studier med hårde endepunkter.

Hvor man tidligere har vist en øget kardiovaskulær risiko med indtag af transfedtsyrer, synes dette problem være løst i Danmark efter at man i 1996 indførte et generelt forbud mod fødevarer indeholdende transfedtsyrer. Der er sparsomme data fra patienter med CKD, men for alle praktiske formål er der ikke behov for mere specifikke anbefalinger mht transfedt.

I en metaanalyse med data fra den generelle befolkning (19 studier fra 12 forskellige lande) med >25.000 deltagere fandt man at et højt indhold af marine n-3 fedtsyrer var associeret med en lavere risiko for incident CKD. Plantederiveret n-3 (α- linolensyre) var ikke beskyttende mht udvikling af CKD[166]. Et epidemiologisk studie på nyretransplanterede viste at hos patienter med et højt indhold af EPA og DHA var beskyttende mht tab af graftfunktion[167]. Tidligere mindre interventionsstudier har vist divergerende resultater[168]. To nylige randomiserede studier har ikke vist effekt af substitution med EPA+DHA vs placebo på eGFR efter nyretransplantation[169, 170].

Der er ikke evidens for at tilskud af marine n-3 fedtsyrer påvirker livskvaliteten negativt, tværtimod viser enkelte små studier en positiv effekt hos hæmodialysepatienter[171-173].

Kostvejledning

Fedtsyrer indtages via kosten, det største indtag er via fedtstoffer, kød, brød og korn, ost og mælkeprodukter[174]. Fedt er vigtig som energikilde, i form af de essentielle fedtsyrer og i forbindelse med optagelse af fedtopløselige vitaminer[127]. Det samlede indhold af fedt i danskernes kost er 36 E% (15). I et dansk kontrolleret studie med personer med nedsat nyrefunktion, var indtaget af fedt i kontrolgruppen 37±6 E%[175].

Som befolkningsgruppe, indtager den danske befolkning for mange mættede fedtsyrer (14-15% mod anbefaling på <10%) og for lidt polyumættede fedtsyrer, herunder de essentielle fedtsyrer linolsyre (n-6) og alfalinolensyre (n-3) (en fjerde indtager mindre end 5% mod anbefaling på 5-10%) [127]. Anbefalingen for fisk er 350 g pr. uge. Medianen for danskernes indtag af fisk er ca. halvdelen af det anbefalede[174]. I en hæmodialysepopulation på tværs af flere lande var medianindtaget 0,2-3,1 gram n-3 fedt pr. dag, hvilket viser store forskelle, men også et utilstrækkeligt indtag i flere lande[163]. Indtag af mættet fedt stammer primært fra mejeriprodukter, kød og animalske fedtstoffer (fx smør), mens polyumættet fedt hovedsageligt kommer fra plantebaserede fedtstoffer (fx vegetabilske olier), fisk, nødder samt i mindre grad brød og kornprodukter. [174]. Derfor kan en protein- og fosfatbegrænset diæt med færre mælkeprodukter og mere brød og korn potentielt give en bedre fedtsyresammensætning.

Vitaminer: Hvornår anbefales hvad?

Evidenspunkter

• Patienter med CKDG5-5D har øget risiko for vitaminmangel på grund af nedsat/ændret appetit og kostindtag, samt tab af vitaminer under dialyse.
• Der foreligger ingen evidens for, at vitamintilskud har en gavnlig effekt på nyre-, kardiovaskulære eller patient-relevante outcomes

Praktiske anbefalinger

• Ordiner folat, vitamin B12 og/eller B-komplekstilskud for at korrigere folat- eller vitamin B12-mangel/insufficiens baseret på kliniske tegn og symptomer ved CKDG1-5
• Det er rimeligt at overveje tilskud med multivitaminer, herunder alle vandopløselige vitaminer og essentielle sporstoffer for at forebygge eller behandle mikronæringsstofmangel ved CKDG5-5D, især utilstrækkeligt eller ensidigt kostindtag over længere tid
• Tilskud af vandopløselige vitaminer (fx B12 og folinsyre) bør tilpasses individueltud fra kost, CKD-grad og evt. tab ved dialysebehandling.
• Vitamin A og E frarådes som rutinemæssigt behandling pga. risiko for toksicitet.
• Ved risiko for vitamin C-mangel er det rimeligt at overveje tilskud for at opnå det anbefalede indtag på mindst 90 mg/dag for mænd og 75 mg/dag for kvinder.

Rationale

Anbefalingerne i dette afsnit tager primært udgangspunkt i KDOQI’s retningslinjer (Tabel 7). Der er gennemført en opdateret litteratursøgning med henblik på at identificere studier publiceret efter 2020. Denne søgning har identificeret tre narrative reviews, som ikke adskiller sig væsentligt fra de eksisterende KDOQI-anbefalinger. Samlet set peger litteraturen på, at der generelt foreligger et lavt evidensniveau for mange af anbefalingerne vedrørende vitamintilskud hos patienter med CKD.

Patienter med CKD – særligt patienter i dialyse – har en øget risiko for vitaminmangel som følge af nedsat appetit og kostindtag, protein-energi-undernæringsamt tab af vandopløselige vitaminer under dialyse. Symptomer på vitaminmangel er ofte uspecifikke eller overses hos denne patientgruppe.

Mangel på vitamin B12, folinsyre og vitamin D er de hyppigst forekommende og vurderes rutinemæssigt i klinisk praksis. For øvrige vitaminer foretages sjældent målinger, dels på grund af begrænset tilgængelighed af laboratorietests, dels på grund af økonomiske hensyn. Kliniske tegn på B12 vitamin-mangel kan være neurologiske symptomer med paræstesier og kognitive forstyrrelser eller gastrointestinale symptomer med kvalme og vægttab. Medikamenter som øger risiko for B12 mangel er protonpumpehæmmer og metformin.

C-vitaminmangel er mest sandsynlig hos patienter der har fremskreden CKd eller er i kronisk dialysebehandling, der spiser mindre frugt og grønt, har lavt energiindtag, eller spiser meget ensidigt.

KDIGO anbefaler ikke tilskud af vitamin A og E rutinemæssigt, da der er øget risiko for ophobning og toksicitet, især ved moderat til svær CKD og dialyse.

Ernæring til patienter med CKD under indlæggelse

Sundhedsstyrelsen (SST) anbefaler, at alle voksne patienter, som forventes at være indlagt i >48 timer, skal screenes for ernæringsmæssig risiko. Ernæringsrisiko vurderes ud fra en kombination af patientens ernæringstilstand, sværhedsgrad af sygdom og alder.

Kronisk nyresygdom (CKD) er forbundet med en gradvist tiltagende metabolisk belastning, karakteriseret ved subklinisk inflammation, hormonel dysregulation og øget proteinnedbrydning. Med stigende CKD-grad reduceres patientens metaboliske reserve, og tærsklen for udvikling af stressmetabolisme sænkes. Patienter med langkommen CKD (G4–5D) betragtes derfor som havende forhøjet stressmetabolisme, også i fravær af akut sygdom. Ved akut sygdom, opblussen i kronisk sygdom, infektion, kirurgi eller intensiv behandling vil stressmetabolismen typisk svare til moderat eller svær stress uanset CKD-grad. Denne sammenhæng har betydning for vurderingen af ernæringsbehov under indlæggelse.

Arbejdsgruppens anbefalinger

Sværhedsgrad af sygdom:

CKD bidrager i sig selv til øget stressmetabolisme. Patienter med CKD G4–5D vurderes derfor som minimum at have let forhøjet stressmetabolisme (score 1). Ved akut sygdom, opblussen i kronisk sygdom eller behov for intensiv behandling vil stressmetabolismen ofte svare til moderat (score 2) eller svær (score 3) uanset CKD-grad.[176]

Energi:

Sundhedsstyrelsen har fravalgt at give anbefalinger til patienter med CKD[176]. ESPEN anbefaler 30–35 kcal/kg/dag til indlagte patienter med CKD, uden specifikation af CKD-grad[177]. Arbejdsgruppen følger ESPEN’s sygdomsspecifikke anbefaling. På trods af øget stressmetabolisme ved avanceret CKD og akut sygdom anbefales generelt en forsigtig tilgang til energitilførsel, idet overernæring kan forværre metaboliske komplikationer. Energitilførslen bør derfor individualiseres ud fra stressmetabolisme, klinisk tilstand og metabolisk tolerance, med gradvis optrapning ved moderat til svær stress.

Protein:

Sundhedsstyrelsen har fravalgt at give anbefalinger til patienter med CKD[176]. Proteinbehovet hos indlagte patienter med CKD afhænger i høj grad af graden af stressmetabolisme. Ifølge ESPEN bør ernæringstruede, multisyge CKD-patienter med eGFR <30 (uden dialyse) indtage 0,8 g protein/kg/dag, individuelt justeret efter øvrige sygdoms- og ernæringsforhold[178, 179].

Ved moderat stressmetabolisme, fx ved akut sygdom eller AKI hos patienter med CKD G3–5, anbefaler en anden ESPEN-guideline et proteinindtag på 1–1,3 g protein/kg/dag En anden ESBEN-guideline anbefaler 1–1,3 g protein/kg/dag ved AKI og CKDG3–5[177].

Indlagte patienter med dialysekrævende CKD har øget proteinbehov som følge af både stressmetabolisme og dialysetab og anbefales mindst 1,2 g protein/kg/dag, stigende til op mod 1,7 g protein/kg/dag ved svær stressmetabolisme, kritisk sygdom og behandling med kontinuerlig renal erstatningsterapi på intensivafdeling [177].

Tværsektorielle overgange:

Ved udskrivelse fra hospitalet kan patienten fortsat være i ernæringsrisiko som følge af vedvarende stressmetabolisme og reduceret metabolisk reserve. I overensstemmelse med SST’s anbefalinger opfordrer arbejdsgruppen derfor til, at der udarbejdes en konkret ernæringsplan, som formidles til både patienten og den ansvarlige opfølgende aktør i primær sektor [176].

Metoder til vurdering af kostindtag

En præcis vurdering af patienters kostindtag er central i både ernæringsscreening, planlægning og evaluering af ernæringsbehandling. Der findes flere metoder til vurdering af indtag af makro- og mikronæringsstoffer; hver med styrker og begrænsninger.

Kostregistrering og kostinterview

Prospektive kostregistreringer, hvor patienten løbende noterer alt indtaget mad og drikke, giver detaljerede data og er uafhængige af hukommelsen. Det kræver dog grundig instruktion og høj motivation, da metoden kan være tidskrævende. Oftest anvendes 2–5 dages registrering, da længere perioder kan øge risikoen for fejl. Andre almindelige metoder inkluderer 24-timers kostinterview og fødevarefrekvensskemaer. Fælles for alle metoder baseret på selvrapportering er risikoen for underrapportering og unøjagtigheder, særligt ved komplekse kostmønstre eller sygdomsrelaterede spisevaner.

Brug af kostberegningsprogrammer og fødevaredatabaser

Software baseret på nationale fødevaretabeldata som f. eks VITAKOST ApS[180], and the Danish food database. Nøjagtigheden afhænger af, om databasen dækker de anvendte fødevarer og opskrifter korrekt. Visse tilsatte næringsstoffer og forarbejdede produkter kan være dårligt repræsenteret og dermed give et fejlagtigt estimat af det samlede næringsindtag.

Biomarkører

Blodprøver kan understøtte eller supplere selvrapporterede kostdata – eller anvendes alene, når kostregistrering ikke er mulig. Biomarkører anvendes dog typisk til specifikke næringsstoffer og kan ikke give et samlet billede af kostindtaget.

Urin

24-timers urinopsamling anvendes til at vurdere udskillelse og dermed estimere indtag. Metoden kræver korrekt opsamling og kan være administrativt og praktisk krævende. Kreatininudskillelse anvendes ofte som kontrol for opsamlingens fuldstændighed.

Spot-urinprøver kombineret med persondata (alder, vægt, køn), som kan bruges til at estimere døgnudskillelse af udvalgte næringsstoffer. Disse metoder er dog følsomme overfor fx medicin og døgnvariation og anvendes derfor med forbehold.

Metode

Kostvejledningen tager primært udgangspunkt i gældende globale retningslinjer [38, 62, 177]. Derudover er der gennemført systematiske litteratursøgninger i internationale databaser, herunder PubMed, med anvendelse af relevante søgetermer relateret til CKD, ernæring, makro- og mikronæringsstoffer samt kliniske endepunkter. Litteratursøgningerne har primært haft karakter af strukturerede, narrative gennemgange med fokus på systematiske reviews, metaanalyser, randomiserede kontrollerede studier samt større observationsstudier.  Litteratursøgningen har overordnet været struktureret efter PICO-princippet (Population, Intervention, Comparator, Outcome):

• Patientgrupper: Kronisk nyresvigt CKDG1-5, i dialyse, og efter nyretransplantation
• Intervention: Kostintervention, medicinsk intervention for det relevante næringsstof, retningslinjer for anbefalet indtag
• Comparator:  Baggrundsbefolkning
• Outcomes: Overlevelse, tab af nyrefunktion, hjertekarsygdom, fraktur, symptomer, livskvalitet

De enkelte afsnit er udarbejdet af medlemmer af arbejdsgruppen og efterfølgende fremlagt og drøftet i plenum. Dokumentet er herefter gennemgået, kommenteret og revideret i fællesskab med henblik på at opnå faglig konsensus. Den endelige version er godkendt af hele arbejdsgruppen.

Der er ikke gennemført en fuld systematisk evidensvurdering efter metodologi fra fx GRADE Working Group, da dette ville have krævet yderligere metodologisk og administrativ støtte. Anbefalingerne er derfor ikke gradueret efter formelle GRADE-kriterier.

Det anerkendes, at evidensgrundlaget for ernæringsinterventioner ved CKD i mange tilfælde er begrænset, og at der kun i begrænset omfang foreligger store randomiserede studier med hårde kliniske endepunkter. Flere anbefalinger baserer sig derfor på en samlet faglig vurdering af den tilgængelige litteratur, eksisterende internationale retningslinjer samt klinisk erfaring. Denne begrænsning bør tages i betragtning ved anvendelse af vejledningen i klinisk praksis.

Offentlig høring

Efter udarbejdelse blev vejledningen sendt til eksternt review hos to eksperter, og efterfølgende i offentlig høring, ved at invitere de nefrologiske afdelinger (læger og sygeplejersker) samt nefrologiske diætister og repræsentanter fra Nyreforeningen til, at gennemlæse dokumentet og indikere deres enighed ved de foreslåede kliniske anbefalinger. Overordnet var der stor opbakning til de foreslåede anbefalinger, idet 47 af 49 af de praktiske anbefalinger opnåede en prædefineret >70% enighed. Af de to anbefalinger hvor der var <70% enighed blev den ene fjernet og den anden omskrevet. Yderligere tre anbefalinger opnåede >10% uenighed, og disse blev omskrevet mhp. tydelighed. Indkomne kommentarer blev efterfølgende gennemgået og indarbejdet i dokumentet efter bedste faglige vurdering.

Referencer

1. Dobbels, F., et al., Growing pains: non-adherence with the immunosuppressive regimen in adolescent transplant recipients. Pediatr Transplant, 2005. 9(3): p. 381-90.
2. Elwyn, G., et al., Shared Decision-Making. A Primer for Clinicians. J Gen Intern Med, 2025. 40(16): p. 3889-3899.
3. Bekker, H.L., et al., Decision aids to assist patients and professionals in choosing the right treatment for kidney failure. Clin Kidney J, 2023. 16(Suppl 1): p. i20-i38.
4. Stacey, D., et al., Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev, 2024. 1(1): p. CD001431.
5. Vr, V. and H. Kaur Kang, The Worldwide Prevalence of Nonadherence to Diet and Fluid Restrictions Among Hemodialysis Patients: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ren Nutr, 2022. 32(6): p. 658-669.
6. Saglimbene, V.M., et al., Dietary intake in adults on hemodialysis compared with guideline recommendations. J Nephrol, 2021. 34(6): p. 1999-2007.
7. Murali, K.M., et al., Strategies to improve dietary, fluid, dialysis or medication adherence in patients with end stage kidney disease on dialysis: A systematic review and meta-analysis of randomized intervention trials. PLoS One, 2019. 14(1): p. e0211479.
8. Misella Hansen, N., et al., Health effects of the New Nordic Renal Diet in patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease, compared with habitual diet: a randomized trial. Am J Clin Nutr, 2023. 118(5): p. 1042-1054.
9. Milazi, M., A. Bonner, and C. Douglas, Effectiveness of educational or behavioral interventions on adherence to phosphate control in adults receiving hemodialysis: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep, 2017. 15(4): p. 971-1010.
10. Campbell, K.L., et al., Implementation of standardized nutrition guidelines by renal dietitians is associated with improved nutrition status. J Ren Nutr, 2009. 19(2): p. 136-44.
11. Swan, W.I., et al., Nutrition Care Process and Model Update: Toward Realizing People-Centered Care and Outcomes Management. J Acad Nutr Diet, 2017. 117(12): p. 2003-2014.
12. Palmer, S.C., et al., Dietary and fluid restrictions in CKD: a thematic synthesis of patient views from qualitative studies. Am J Kidney Dis, 2015. 65(4): p. 559-73.
13. Molsted, S., et al., Assessment and clinical aspects of health-related quality of life in dialysis patients and patients with chronic kidney disease. Nephron Clin Pract, 2007. 106(1): p. c24-33.
14. Reichenberger, J., et al., Emotional eating in healthy individuals and patients with an eating disorder: evidence from psychometric, experimental and naturalistic studies. Proc Nutr Soc, 2020. 79(3): p. 290-299.
15. Memmer, D., Implementation and practical application of the nutrition care process in the dialysis unit. J Ren Nutr, 2013. 23(1): p. 65-73.
16. Hansen, N.M., et al., Health-Related Quality of Life during 26-Week Intervention with the New Nordic Renal Diet. Nutrients, 2024. 16(13).
17. Monteiro, C.A., et al., Ultra-processed foods: what they are and how to identify them. Public Health Nutr, 2019. 22(5): p. 936-941.
18. Kliemann, N., et al., Food processing and cancer risk in Europe: results from the prospective EPIC cohort study. Lancet Planet Health, 2023. 7(3): p. e219-e232.
19. Martini, D., et al., Ultra-Processed Foods and Nutritional Dietary Profile: A Meta-Analysis of Nationally Representative Samples. Nutrients, 2021. 13(10).
20. Hall, K.D., et al., Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism, 2019. 30(1): p. 67-77 e3.
21. Moradi, S., et al., Ultra-processed food consumption and adult obesity risk: a systematic review and dose-response meta-analysis. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 2023. 63(2): p. 249-260.
22. Lane, M.M., et al., Ultra-processed food exposure and adverse health outcomes: umbrella review of epidemiological meta-analyses. BMJ, 2024. 384: p. e077310.
23. Gu, Y., et al., Consumption of ultraprocessed food and development of chronic kidney disease: the Tianjin Chronic Low-Grade Systemic Inflammation and Health and UK Biobank Cohort Studies. American Journal of Clinical Nutrition, 2023. 117(2): p. 373-382.
24. Xiao, B., et al., Ultra-processed food consumption and the risk of incident chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Renal Failure, 2024. 46(1): p. 2306224.
25. Monteiro, C.A., et al., Ultra-processed foods and human health: the main thesis and the evidence. Lancet, 2025. 406(10520): p. 2667-2684.
26. Sullivan, V.K., et al., Ultraprocessed Foods and Kidney Disease Progression, Mortality, and Cardiovascular Disease Risk in the CRIC Study. Am J Kidney Dis, 2023. 82(2): p. 202-212.
27. Avesani, C.M., et al., Ultraprocessed foods and chronic kidney disease-double trouble. Clinical Kidney Journal, 2023. 16(11): p. 1723-1736.
28. Avesani, C.M., et al., Ultra-processed Foods and Food Additives in CKD: Unveiling Hidden Risks and Advocating Smarter Food Choices. Clinical Journal American Society of Nephrology, 2025.
29. Babich, J.S., K. Kalantar-Zadeh, and S. Joshi, Taking the Kale out of Hyperkalemia: Plant Foods and Serum Potassium in Patients With Kidney Disease. Journal of Renal Nutrition, 2022. 32(6): p. 641-649.
30. Cupisti, A. and K. Kalantar-Zadeh, Management of natural and added dietary phosphorus burden in kidney disease. Seminars in Nephrology, 2013. 33(2): p. 180-90.
31. Medin, A.C., et al., Definitions of ultra-processed foods beyond NOVA: a systematic review and evaluation. Food Nutr Res, 2025. 69.
32. Avesani, C.M., et al., Ultraprocessed foods and chronic kidney disease-double trouble. Clin Kidney J, 2023. 16(11): p. 1723-1736.
33. Gibney, M.J., et al., Ultra-processed foods in human health: a critical appraisal. Am J Clin Nutr, 2017. 106(3): p. 717-724.
34. Astrup, A. and C.A. Monteiro, Does the concept of “ultra-processed foods” help inform dietary guidelines, beyond conventional classification systems? NO. Am J Clin Nutr, 2022. 116(6): p. 1482-1488.
35. Crimarco, A., M.J. Landry, and C.D. Gardner, Ultra-processed Foods, Weight Gain, and Co-morbidity Risk. Curr Obes Rep, 2022. 11(3): p. 80-92.
36. Kovesdy, C.P., et al., Dietary Protein Intake Recommendations for Patients with Non-Dialysis-Dependent CKD: What Should Healthcare Providers Do? Clin J Am Soc Nephrol, 2025. 20(8): p. 1154-1163.
37. Fødevareinstituttet, D. Danskernes kostvaner 2011-2013. 2014.
38. Ikizler, T.A., et al., KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. Am J Kidney Dis, 2020. 76(3 Suppl 1): p. S1-S107.
39. Koppe, L. and D. Fouque, The Role for Protein Restriction in Addition to Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in the Management of CKD. Am J Kidney Dis, 2019. 73(2): p. 248-257.
40. Chewcharat, A., et al., The Effects of Restricted Protein Diet Supplemented With Ketoanalogue on Renal Function, Blood Pressure, Nutritional Status, and Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder in Chronic Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Ren Nutr, 2020. 30(3): p. 189-199.
41. Bellizzi, V., et al., Ketoanalogue Supplementation in Patients with Non-Dialysis Diabetic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients, 2022. 14(3).
42. Chen, C.H., et al., Efficacy and safety of ketoanalogue supplementation combined with protein-restricted diets in advanced chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Nephrol, 2024. 37(8): p. 2113-2125.
43. Jiang, S., J. Fang, and W. Li, Protein restriction for diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 2023. 1(1): p. CD014906.
44. Lee, D.Y., et al., Association of a low protein diet with depressive symptoms and poor health-related quality of life in CKD. J Psychiatr Res, 2023. 161: p. 282-288.
45. Heo, G.Y., et al., Association of Plant Protein Intake With Risk of Incident CKD: A UK Biobank Study. Am J Kidney Dis, 2023. 82(6): p. 687-697 e1.
46. Burstad, K.M., et al., Effects of Plant-Based Protein Consumption on Kidney Function and Mineral Bone Disorder Outcomes in Adults With Stage 3-5 Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. J Ren Nutr, 2023. 33(6): p. 717-730.
47. Mariotti, F. and C.D. Gardner, Dietary Protein and Amino Acids in Vegetarian Diets-A Review. Nutrients, 2019. 11(11).
48. Caldiroli, L., et al., Possible Benefits of a Low Protein Diet in Older Patients With CKD at Risk of Malnutrition: A Pilot Randomized Controlled Trial. Front Nutr, 2021. 8: p. 782499.
49. Carballo-Casla, A., et al., Protein Intake and Mortality in Older Adults With Chronic Kidney Disease. JAMA Netw Open, 2024. 7(8): p. e2426577.
50. Piccoli, G.B., et al., Nutritional status and the risk of malnutrition in older adults with chronic kidney disease – implications for low protein intake and nutritional care: A critical review endorsed by ERN-ERA and ESPEN. Clin Nutr, 2023. 42(4): p. 443-457.
51. (WHO), W.H.O. WHO guidance on healthy diets. 2026 19/03/2026]; Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet.
52. Mah, J.Y., et al., Oral protein-based supplements versus placebo or no treatment for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev, 2020. 5(5): p. CD012616.
53. Elsayed, M.M. and A.M. Elkazaz, The effect of different timings of protein supplementation on variable outcomes in hemodialysis patients: a randomized clinical trial. Clin Exp Nephrol, 2025. 29(5): p. 672-680.
54. Kraut, J.A. and N.E. Madias, Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosis and management. Nat Rev Nephrol, 2010. 6(5): p. 274-85.
55. Wesson, D.E., et al., Acid retention with reduced glomerular filtration rate increases urine biomarkers of kidney and bone injury. Kidney Int, 2017. 91(4): p. 914-927.
56. Souto, G., et al., Metabolic acidosis-induced insulin resistance and cardiovascular risk. Metab Syndr Relat Disord, 2011. 9(4): p. 247-53.
57. Bushinsky, D.A. and R.J. Lechleider, Mechanism of proton-induced bone calcium release: calcium carbonate-dissolution. American Journal of Physiology-Renal Physiology, 1987. 253(5): p. F998-F1005.
58. Levy, R.V., et al., Comprehensive Associations Between Acidosis and the Skeleton in Patients with Kidney Disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN, 2023.
59. Raphael, K.L., et al., Prevalence of and risk factors for reduced serum bicarbonate in chronic kidney disease. Nephrology (Carlton), 2014. 19(10): p. 648-54.
60. Wesson, D.E., The Continuum of Acid Stress. Clin J Am Soc Nephrol, 2021. 16(8): p. 1292-1299.
61. Svendsen, S.L., et al., A Urine pH-Ammonium Acid/Base Score and CKD Progression. J Am Soc Nephrol, 2024. 35(11): p. 1533-1545.
62. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, C.K.D.W.G., KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2024. 105(4S): p. S117-S314.
63. Bi, C.s.g., Clinical and cost-effectiveness of oral sodium bicarbonate therapy for older patients with chronic kidney disease and low-grade acidosis (BiCARB): a pragmatic randomised, double-blind, placebo-controlled trial. BMC Med, 2020. 18(1): p. 91.
64. Mohebbi, N., et al., Sodium bicarbonate for kidney transplant recipients with metabolic acidosis in Switzerland: a multicentre, randomised, single-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet (London, England), 2023. 401(10376): p. 557-567.
65. Hultin, S., et al., A Systematic Review and Meta-Analysis on Effects of Bicarbonate Therapy on Kidney Outcomes. Kidney Int Rep, 2021. 6(3): p. 695-705.
66. Raphael, K.L., et al., Oral Sodium Bicarbonate and Bone Turnover in CKD: A Secondary Analysis of the BASE Pilot Trial. J Am Soc Nephrol, 2024. 35(1): p. 57-65.
67. Starke, A., et al., Correction of metabolic acidosis with potassium citrate in renal transplant patients and its effect on bone quality. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2012. 7(9): p. 1461-1472.
68. Kuhn, C., N. Mohebbi, and A. Ritter, Metabolic acidosis in chronic kidney disease: mere consequence or also culprit? Pflugers Arch, 2024. 476(4): p. 579-592.
69. Adair, K.E. and R.G. Bowden, Ameliorating Chronic Kidney Disease Using a Whole Food Plant-Based Diet. Nutrients, 2020. 12(4).
70. Sahin, K. and H. Yildiran, A Therapeutic Approach in the Management of Chronic Kidney Disease: Plant-Based Dietary Models and Associated Parameters. Curr Nutr Rep, 2024. 13(1): p. 39-48.
71. Perez-Torres, A., A. Caverni-Munoz, and E. Gonzalez Garcia, Mediterranean Diet and Chronic Kidney Disease (CKD): A Practical Approach. Nutrients, 2022. 15(1).
72. Elliott, P., et al., Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ, 1996. 312(7041): p. 1249-53.
73. Perry, I.J. and D.G. Beevers, Salt intake and stroke: a possible direct effect. J Hum Hypertens, 1992. 6(1): p. 23-5.
74. Sasaki, S., X.H. Zhang, and H. Kesteloot, Dietary sodium, potassium, saturated fat, alcohol, and stroke mortality. Stroke, 1995. 26(5): p. 783-9.
75. Ikeda, M., et al., Correlation of cerebrovascular disease standardized mortality ratios with dietary sodium and the sodium/potassium ratio among the Japanese population. Prev Med, 1986. 15(1): p. 46-59.
76. Takasu, A., et al., Daily Diet and Nutrition Risk Factors for Gastric Cancer Incidence in a Japanese Population. Gut Liver, 2024. 18(4): p. 602-610.
77. (WHO), W.H.O. Sodium reduction. 2025 24/11/2025]; Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sodium-reduction.
78. Collaborators, G.B.D.D., Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, 2019. 393(10184): p. 1958-1972.
79. Mozaffarian, D., et al., Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med, 2014. 371(7): p. 624-34.
80. Mills, K.T., et al., Sodium Excretion and the Risk of Cardiovascular Disease in Patients With Chronic Kidney Disease. JAMA, 2016. 315(20): p. 2200-10.
81. Garofalo, C., et al., Hypertension and Prehypertension and Prediction of Development of Decreased Estimated GFR in the General Population: A Meta-analysis of Cohort Studies. Am J Kidney Dis, 2016. 67(1): p. 89-97.
82. Aburto, N.J., et al., Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ, 2013. 346: p. f1326.
83. de Brito-Ashurst, I., et al., The role of salt intake and salt sensitivity in the management of hypertension in South Asian people with chronic kidney disease: a randomised controlled trial. Heart, 2013. 99(17): p. 1256-60.
84. Wenzel, U.O., et al., Salt, inflammation, IL-17 and hypertension. Br J Pharmacol, 2019. 176(12): p. 1853-1863.
85. Rucker, A.J., N.P. Rudemiller, and S.D. Crowley, Salt, Hypertension, and Immunity. Annu Rev Physiol, 2018. 80: p. 283-307.
86. Robinson, A.T., D.G. Edwards, and W.B. Farquhar, The Influence of Dietary Salt Beyond Blood Pressure. Curr Hypertens Rep, 2019. 21(6): p. 42.
87. Fødevarestyrelsen. SALT. 2025 24/11/2025]; Available from: https://foedevarestyrelsen.dk/kost-og-foedevarer/alt-om-mad/de-officielle-kostraad/vil-du-vide-mere/hvad-er-naeringsstoffer/salt.
88. Selskab, D.C. National behandlingsvejledning: 27. Arteriel hypertension. 2025 24/11/2025]; Available from: https://nbv.cardio.dk/hypertension.
89. Cardiology, E.S.o. Salt and hypertension: current views. 2022 24/11/2025]; Available from: https://www.escardio.org/Journals/E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-22/salt-and-hypertension-current-views.
90. Association, A.H. Shaking the Salt Habit to Lower High Blood Pressure. 2025 24/11/2025]; Available from: https://www.heart.org/en/health-topics/high-blood-pressure/changes-you-can-make-to-manage-high-blood-pressure/shaking-the-salt-habit-to-lower-high-blood-pressure.
91. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Blood Pressure Work, G., KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2021. 99(3S): p. S1-S87.
92. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes Work, G., KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int, 2022. 102(5S): p. S1-S127.
93. Shi, H., et al., Effect of a low-salt diet on chronic kidney disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 2022. 12(1): p. e050843.
94. Elsurer Afsar, R., B. Afsar, and T.A. Ikizler, Sodium Management in Kidney Disease: Old Stories, New Tricks. Semin Nephrol, 2023. 43(2): p. 151407.
95. O’Callaghan, C.A., Dietary salt intake in chronic kidney disease: recent studies and their practical implications. Pol Arch Intern Med, 2024. 134(5).
96. Borrelli, S., et al., Sodium Intake and Chronic Kidney Disease. Int J Mol Sci, 2020. 21(13).
97. Harford, J., R.D. Klausner, and G. Ashwell, Inhibition of the endocytic pathway for asialoglycoprotein catabolism. Biol Cell, 1984. 51(2): p. 173-9.
98. Vegter, S., et al., Sodium intake, ACE inhibition, and progression to ESRD. J Am Soc Nephrol, 2012. 23(1): p. 165-73.
99. Torres, V.E., et al., Dietary salt restriction is beneficial to the management of autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int, 2017. 91(2): p. 493-500.
100. Kramers, B.J., et al., Salt, but not protein intake, is associated with accelerated disease progression in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int, 2020. 98(4): p. 989-998.
101. Torres, V.E., et al., Potentially modifiable factors affecting the progression of autosomal dominant polycystic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2011. 6(3): p. 640-7.
102. Mc Causland, F.R., S.S. Waikar, and S.M. Brunelli, Increased dietary sodium is independently associated with greater mortality among prevalent hemodialysis patients. Kidney Int, 2012. 82(2): p. 204-11.
103. O’Donnell, M., et al., Salt and cardiovascular disease: insufficient evidence to recommend low sodium intake. Eur Heart J, 2020. 41(35): p. 3363-3373.
104. Hoorn, E.J., M. Marklund, and J.H.Y. Wu, Salt substitution: opportunities and challenges for nephrology. Nat Rev Nephrol, 2022. 18(9): p. 539-540.
105. Gritter, M., et al., Effects of Short-Term Potassium Chloride Supplementation in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol, 2022. 33(9): p. 1779-1789.
106. Health, H.S.o.P. The Nutrition Source: Salt and Sodium. 24/11/2025]; Available from: https://nutritionsource.hsph.harvard.edu/salt-and-sodium/.
107. Palmer, B.F. and D.J. Clegg, Physiology and pathophysiology of potassium homeostasis. Adv Physiol Educ, 2016. 40(4): p. 480-490.
108. Jackson, S.L., et al., Association Between Urinary Sodium and Potassium Excretion and Blood Pressure Among Adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2014. Circulation, 2018. 137(3): p. 237-246.
109. Ma, Y., et al., 24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk. N Engl J Med, 2022. 386(3): p. 252-263.
110. Wei, K.Y., et al., Dietary potassium and the kidney: lifesaving physiology. Clin Kidney J, 2020. 13(6): p. 952-968.
111. Picard, K., et al., Dietary Potassium Intake and Risk of Chronic Kidney Disease Progression in Predialysis Patients with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Adv Nutr, 2020. 11(4): p. 1002-1015.
112. Araki, S., et al., Urinary Potassium Excretion and Renal and Cardiovascular Complications in Patients with Type 2 Diabetes and Normal Renal Function. Clin J Am Soc Nephrol, 2015. 10(12): p. 2152-8.
113. Nagata, T., et al., Association between 24h Urinary Sodium and Potassium Excretion and Estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR) Decline or Death in Patients with Diabetes Mellitus and eGFR More than 30 ml/min/1.73m2. PLoS One, 2016. 11(5): p. e0152306.
114. Smyth, A., et al., The relationship between estimated sodium and potassium excretion and subsequent renal outcomes. Kidney Int, 2014. 86(6): p. 1205-12.
115. Sharma, S., et al., Association between dietary sodium and potassium intake with chronic kidney disease in US adults: a cross-sectional study. Am J Nephrol, 2013. 37(6): p. 526-33.
116. Kim, H.W., et al., Urinary Potassium Excretion and Progression of CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 2019. 14(3): p. 330-340.
117. He, J., et al., Urinary Sodium and Potassium Excretion and CKD Progression. J Am Soc Nephrol, 2016. 27(4): p. 1202-12.
118. Leonberg-Yoo, A.K., et al., Urine Potassium Excretion, Kidney Failure, and Mortality in CKD. Am J Kidney Dis, 2017. 69(3): p. 341-349.
119. Suenaga, T., et al., Estimated potassium intake and the progression of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant, 2025. 40(7): p. 1362-1373.
120. de Rooij, E.N.M., et al., Serum Potassium and Risk of Death or Kidney Replacement Therapy in Older People With CKD Stages 4-5: Eight-Year Follow-up. Am J Kidney Dis, 2023. 82(3): p. 257-266 e1.
121. Noori, N., et al., Dietary potassium intake and mortality in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, 2010. 56(2): p. 338-47.
122. Babich, J.S., K. Kalantar-Zadeh, and S. Joshi, Taking the Kale out of Hyperkalemia: Plant Foods and Serum Potassium in Patients With Kidney Disease. J Ren Nutr, 2022. 32(6): p. 641-649.
123. RAMMEPLAN: DIætetisk behandling af nyreinsufficiens. 2024.
124. MacLaughlin, H.L., et al., Re-Thinking Hyperkalaemia Management in Chronic Kidney Disease-Beyond Food Tables and Nutrition Myths: An Evidence-Based Practice Review. Nutrients, 2023. 16(1).
125. Sherman, R.A. and O. Mehta, Phosphorus and potassium content of enhanced meat and poultry products: implications for patients who receive dialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2009. 4(8): p. 1370-3.
126. Parpia, A.S., et al., The Impact of Additives on the Phosphorus, Potassium, and Sodium Content of Commonly Consumed Meat, Poultry, and Fish Products Among Patients With Chronic Kidney Disease. J Ren Nutr, 2018. 28(2): p. 83-90.
127. Blomhoff, R.A., R.; Arnesen, E.K.; Christensen, J.J.; Eneroth, H.; Erkkola, M.; Gudanaviciene, I.; Halldorsson, T.I.; Høyer-Lund, A.; Lemming, E.W.; Meltzer, H.M.; Pitsi, T.; Schwab, U.; Siksna, I.; Throsdottir, I.; Trolle, E., Nordic Nutrition Recommendations 2023. 2023, Nordic Council of Ministers: Copenhagen.
128. Hunt, C.D. and L.K. Johnson, Calcium requirements: new estimations for men and women by cross-sectional statistical analyses of calcium balance data from metabolic studies. Am J Clin Nutr, 2007. 86(4): p. 1054-63.
129. Zhao, J.G., et al., Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2017. 318(24): p. 2466-2482.
130. Iuliano, S., et al., Effect of dietary sources of calcium and protein on hip fractures and falls in older adults in residential care: cluster randomised controlled trial. BMJ, 2021. 375: p. n2364.
131. Foundation, I.O. Calcium Calculator: Are you getting ENOUGH CALCIUM? [cited 2023 11 March 2023]; Available from: https://www.osteoporosis.foundation/educational-hub/topic/calcium-calculator.
132. Spiegel, D.M. and K. Brady, Calcium balance in normal individuals and in patients with chronic kidney disease on low- and high-calcium diets. Kidney Int, 2012. 81(11): p. 1116-22.
133. Hill, K.M., et al., Oral calcium carbonate affects calcium but not phosphorus balance in stage 3-4 chronic kidney disease. Kidney Int, 2013. 83(5): p. 959-66.
134. Evenepoel, P., et al., Recommended calcium intake in adults and children with chronic kidney disease-a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant, 2024. 39(2): p. 341-366.
135. Ogata, H., et al., Effect of Treating Hyperphosphatemia With Lanthanum Carbonate vs Calcium Carbonate on Cardiovascular Events in Patients With Chronic Kidney Disease Undergoing Hemodialysis: The LANDMARK Randomized Clinical Trial. JAMA, 2021. 325(19): p. 1946-1954.
136. Block, G.A., et al., Effects of phosphate binders in moderate CKD. J Am Soc Nephrol, 2012. 23: p. 1407-15.
137. Baxter-Jones, A.D., et al., Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: an estimation of peak bone mass. J Bone Miner Res, 2011. 26(8): p. 1729-39.
138. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, C.K.D.M.B.D.U.W.G., KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl (2011), 2017. 7(1): p. 1-59.
139. Ketteler, M., et al., Chronic kidney disease-mineral and bone disorder: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int, 2025. 107(3): p. 405-423.
140. Isakova, T., et al., Fibroblast growth factor 23 is elevated before parathyroid hormone and phosphate in chronic kidney disease. Kidney Int, 2011. 79(12): p. 1370-8.
141. Cozzolino, M., M. Gallieni, and D. Brancaccio, The mechanisms of hyperphosphatemia-induced vascular calcification. Int J Artif Organs, 2008. 31(12): p. 1002-3.
142. Chen, J., et al., Coronary Artery Calcification and Risk of Cardiovascular Disease and Death Among Patients With Chronic Kidney Disease. JAMA Cardiol, 2017. 2(6): p. 635-643.
143. Tonelli, M., et al., Relation between serum phosphate level and cardiovascular event rate in people with coronary disease. Circulation, 2005. 112(17): p. 2627-33.
144. Kalantar-Zadeh, K. and D. Fouque, Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med, 2017. 377(18): p. 1765-1776.
145. Tonelli, M., N. Pannu, and B. Manns, Oral phosphate binders in patients with kidney failure. N Engl J Med, 2010. 362(14): p. 1312-24.
146. Brustad, M. and H.E. Meyer, Vitamin D – a scoping review for Nordic nutrition recommendations 2023. Food Nutr Res, 2023. 67.
147. Jørgensen, H.S., et al., The role of nutritional vitamin D in CKD-MBD in children and adults with CKD, on dialysis and after kidney transplantation – a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant, 2025(In Press).
148. Lips, P., Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly: consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocrine reviews, 2001. 22(4): p. 477-501.
149. Munns, C.F., et al., Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab, 2016. 101(2): p. 394-415.
150. Rix, M., et al., Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure. Kidney Int, 1999. 56(3): p. 1084-93.
151. Jørgensen, H.S., et al., Vitamin D Metabolites Before and After Kidney Transplantation in Patients Who Are Anephric. Am J Kidney Dis, 2024.
152. Jorgensen, H.S., et al., The role of nutritional vitamin D in chronic kidney disease-mineral and bone disorder in children and adults with chronic kidney disease, on dialysis, and after kidney transplantation-a European consensus statement. Nephrol Dial Transplant, 2025. 40(4): p. 797-822.
153. Tsujita, M., et al., Cholecalciferol Supplementation Attenuates Bone Loss in Incident Kidney Transplant Recipients: A Prespecified Secondary Endpoint Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Bone Miner Res, 2022. 37(2): p. 303-311.
154. Courbebaisse, M., et al., Nonskeletal and skeletal effects of high doses versus low doses of vitamin D(3) in renal transplant recipients: Results of the VITALE (VITamin D supplementation in renAL transplant recipients) study, a randomized clinical trial. Am J Transplant, 2023. 23(3): p. 366-376.
155. Strugnell, S.A., et al., Rationale for Raising Current Clinical Practice Guideline Target for Serum 25-Hydroxyvitamin D in Chronic Kidney Disease. American Journal of Nephrology, 2019. 49(4): p. 284-293.
156. Holick, M.F., et al., Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011. 96(7): p. 1911-30.
157. Wetmore, J.B., et al., Cholecalciferol v. ergocalciferol for 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D) repletion in chronic kidney disease: a randomised clinical trial. Br J Nutr, 2016. 116(12): p. 2074-2081.
158. Batacchi, Z., et al., Effects of Vitamin D(2) Supplementation on Vitamin D(3) Metabolism in Health and CKD. Clin J Am Soc Nephrol, 2017. 12(9): p. 1498-1506.
159. Bischoff-Ferrari, H.A., et al., Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2016. 176(2): p. 175-83.
160. Madsen, T., et al., Marine n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with end-stage renal failure and in subjects without kidney disease: a comparative study. J Ren Nutr, 2011. 21(2): p. 169-75.
161. Friedman, A.N., et al., Low blood levels of long-chain n-3 polyunsaturated fatty acids in US hemodialysis patients: clinical implications. Am J Nephrol, 2012. 36(5): p. 451-8.
162. Liboriussen, C., et al., Low Plasma Marine N-3 Polyunsaturated Fatty Acids are Associated With Increased Risk of Cardiovascular Events in Patients Treated With Maintenance Hemodialysis. J Ren Nutr, 2025. 35(4): p. 531-538.
163. Saglimbene, V.M., et al., Effects of omega-3 polyunsaturated fatty acid intake in patients with chronic kidney disease: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr, 2020. 39(2): p. 358-368.
164. Lok, C.E., et al., Fish-Oil Supplementation and Cardiovascular Events in Patients Receiving Hemodialysis. N Engl J Med, 2026. 394(2): p. 128-137.
165. Eide, I.A., et al., The association between marine n-3 polyunsaturated fatty acid levels and survival after renal transplantation. Clin J Am Soc Nephrol, 2015. 10(7): p. 1246-56.
166. Ong, K.L., et al., Association of omega 3 polyunsaturated fatty acids with incident chronic kidney disease: pooled analysis of 19 cohorts. BMJ, 2023. 380: p. e072909.
167. Eide, I.A., et al., Plasma levels of marine n-3 polyunsaturated fatty acids and renal allograft survival. Nephrol Dial Transplant, 2016. 31(1): p. 160-7.
168. Lim, A.K., et al., Fish oil for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 2016(8): p. CD005282.
169. Eide, I.A., et al., Effects of marine n‐3 fatty acid supplementation in renal transplantation: A randomized controlled trial. American Journal of Transplantation, 2019. 19(3): p. 790-800.
170. Chan, C.J., T. Waldum-Grevbo, B. Reier-Nilsen, M. Granseth, T. Rui, P. . The long-term effect of marine n-3 polyunsaturated fatty acid supplementation in kidney transplantation: A randomized controlled trial. . in 63nd ERA Congress. 2025. Vienna.
171. Moeinzadeh, F., et al., Effects of Omega-3 Fatty Acid Supplementation on Serum Biomarkers, Inflammatory Agents, and Quality of Life of Patients on Hemodialysis. Iran J Kidney Dis, 2016. 10(6): p. 381-387.
172. Zhang, C., et al., Effects of fish oil during hemodialysis on nutritional status and quality of life: a randomized double-blinded trial. Food Nutr Res, 2020. 64.
173. Aasebo, W., et al., Marine n-3 Polyunsaturated Fatty Acid Supplementation and Quality of Life After Kidney Transplant. Transplant Proc, 2019. 51(2): p. 466-469.
174. Nadelmann Pedersen, A., Danskernes kostvaner 2011-2013: hovedresultater, A.f.E. DTU Fødevareinstituttet, Editor. 2015, www.schultzboghandel.dk.
175. Hansen, N.M., et al., The New Nordic Renal Diet Induces a Pronounced Reduction of Urine Acid Excretion and Uremic Toxins in Chronic Kidney Disease Patients (Stage 3 and 4). J Ren Nutr, 2023. 33(3): p. 412-419.
176. Underernæring: Opsporing, behandling og opfølgning af borgere og patienter i ernæringsrisiko. 2022.
177. Fiaccadori, E., et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clin Nutr, 2021. 40(4): p. 1644-1668.
178. Wunderle, C., et al., ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr, 2023. 42(9): p. 1545-1568.
179. Wunderle, C., et al., ESPEN practical guideline: Nutritional support for polymorbid medical inpatients. Clin Nutr, 2024. 43(3): p. 674-691.
180. VITAKOST ApS. [cited 2023 9 June, 2023 ]; Available from: https://www.vitakost.dk/da/hjem.