MMU

Centrale budskaber

1 – Læsevejledning

2 – Indledning

3 – PICO 1: Bør den voksne patient med kronisk nyresvigt stadium 5 tilbydes en

behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse?

Svag anbefaling mod

Anvend kun en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse til patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 efter nøje overvejelse. Den gavnlige effekt er usikker og lille set i forhold til overlevelse og mortalitet. Fraset herfra er patienter med høj alder og høj komorbiditet, hvor fordelene ved dialyse reduceres væsentligt.



At tilbyde en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse kan være relevant for en gruppe af ældre patienter med kronisk nyresvigt stadium 5. For gruppen af ældre som helhed kan fordelene ved dialyse nedsættes eller mistes, når der samtidigt er høj forekomst af komorbiditet, især iskæmisk hjertesygdom. For patienter over 80 år synes alderen alene at være afgørende for, om der er forbedret overlevelse ved dialyse. Der foreligger udelukkende observationelle studier af svingende kvalitet, og der blev ikke fundet studier, hvor danske patienter indgik. Langt hovedparten af studierne vedrører patientgrupper defineret over 65 år eller ældre. Der er ikke sammenlignende undersøgelser af yngre patienter med svær komorbiditet. På baggrund heraf har arbejdsgruppen ikke fundet det muligt mere præcist at afgrænse gruppen af patienter med gavn af et behandlingsforløb uden dialyse.

4 – PICO 2: Bør der anvendes et systematisk værktøj, der kan vurdere hvilke voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, der kan tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse?

Svag anbefaling

Overvej at anvende et systematisk værktøj til identifikation af hvilke voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, hvor en behandlingsstrategi uden dialyse vil være et ligeværdigt eller bedre alternativ til dialyse.



Arbejdsgruppen anbefaler at anvende: alder (>75 år), komorbiditet (Charlson Comorbidity Index, CCI >6), funktionsniveau (behov for hjælp til transport til hospital), plasma-albumin (under normalområdet) og Surprise Question (SQ).

5 – PICO 3: Bør man informere patienter og pårørende om valg af dialyse eller ej ved eGFR > 20 ml/min/1.73 m2 eller ved eGFR < 20 ml/min/1.73 m2?

God praksis (Konsensus)

Det er god praksis at informere patienter og pårørende, før patienterne er for kognitivt påvirkede til at forstå informationen og deltage i beslutningen om dialyse eller ej.



Patienter, der har hurtigt fald i nyrefunktion, bør informeres på et tidligere tidspunkt end patienter med langsomt fald i nyrefunktion.

6 – PICO 4: Bør patienter involveres ved hjælp af metoden fælles beslutningstagning og beslutningsstøtteredskaber i valg af dialyse eller behandlingsstrategi uden dialyse?

Svag anbefaling

Overvej at involvere patienten med kronisk nyresvigt stadium 5 i valg af dialyse eller en behandlingsstrategi uden dialyse ved hjælp af metoden fælles beslutningstagning og et beslutningsstøtteredskab.



Beslutningen om en behandling med dialyse eller en behandlingsstrategi uden dialyse, er i højere grad relevant for en gruppe af patienter med kronisk nyresvigt stadium 5. Denne gruppe er patienter med høj alder, høj grad af komorbiditet og nedsat funktionsevne, jvf. PICO 1 og PICO 2.

7 – PICO 5: Bør voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, som ikke modtager dialyse, tilbydes en multikomponent tværdisciplinær pleje og behandling?

Svag anbefaling

Overvej at tilbyde en multikomponent tværdisciplinær pleje og behandling til voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, som ikke modtager dialyse.



Arbejdsgruppen har valgt at definere multikomponent som mere end én intervention. Tværdiciplinær defineres som mere end to faggrupper.

8 – Bilag 1: Baggrund
9 – Bilag 2: Implementering
10 – Bilag 3: Monitorering
11 – Bilag 4: Opdatering og videre forskning
12 – Bilag 5: Beskrivelse af anvendt metode
13 – Bilag 6: Fokuserede spørgsmål
14 – Bilag 7: Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer 15 – Bilag 8: Søgebeskrivelse
16 – Bilag 9: Evidensvurderinger
17 – Bilag 10: Arbejdsgruppen og referencegruppen
18 – Bilag 11: Begreber og forkortelser

Læsevejledning

Det kan anbefales først at læse bilag 1-3.

Her beskrives baggrund, implementering og monitorering af retningslinjen. Retningslinjen er bygget op i to lag:

1. Lag – Anbefalingen

Stærk anbefaling for (Grøn)

Der gives en stærk anbefaling for, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede fordele ved interventionen er klart større end ulemperne. Det betyder, at alle, eller næsten alle, patienter vil ønske den anbefalede intervention

Stærk anbefaling imod (Grøn + Rød)

Der gives en stærk anbefaling imod, når der er evidens af høj kvalitet, der viser, at de samlede ulemper ved interventionen er klart større end fordelene. Der anvendes også en stærk anbefaling imod, når gennemgangen af evidensen viser, at en intervention med stor sikkerhed er nyttesløs.

Svag/betinget anbefaling for (Gul)

Der gives en svag/betinget anbefaling for interventionen, når det vurderes, at fordelene ved interventionen er større end ulemperne, eller den tilgængelige evidens ikke kan udelukke en væsentlig fordel ved interventionen, samtidig med at det vurderes, at skadevirkningerne er få eller fraværende. Denne anbefaling anvendes også, når det vurderes, at patienters præferencer varierer.

Svag/betinget anbefaling imod (Gul + Rød)

Der gives en svag/betinget anbefaling imod interventionen, når det vurderes, at ulemperne ved interventionen er større end fordelene, men hvor dette ikke er underbygget af stærk evidens. Denne anbefaling anvendes også, hvor der er stærk evidens for både gavnlige og skadelige virkninger, men hvor balancen mellem dem er vanskelige at afgøre. Ligeledes anvendes den også, når det vurderes, at patientens præferencer varierer.

God praksis (Grå)

God praksis anvendes, når der ikke foreligger relevant evidens, og bygger således på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje. Anbefalingen kan være enten for eller imod interventionen. Da der er tale om faglig konsensus, er denne type anbefaling svagere end de evidensbaserede anbefalinger, uanset om de evidensbaseret er stærke eller svage.

Se bilag “Beskrivelse af anbefalingernes styrke og implikationer” for mere information

2. Lag – Grundlaget for anbefalingen

Klik på anbefalingen, hvis du vil vide mere om grundlaget for anbefalingen.

Evidensprofilen: De samlede effektestimater samt referencer til studierne.

Sammenfatning: Overblik over samt kort gennemgang af den tilgrundliggende evidens

Kvaliteten af evidensen:

Høj: Vi er meget sikre på, at den sande effekt ligger tæt på den estimerede effekt
Moderat: Vi er moderat sikre på den estimerede effekt. Den sande effekt ligger sandsynligvis tæt på denne, men der er en mulighed for, at den er væsentligt anderledes
Lav: Vi har begrænset tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt kan være væsentligt anderledes end den estimerede effekt
Meget lav: Vi har meget ringe tiltro til den estimerede effekt. Den sande effekt vil sandsynligvis være væsentligt anderledes end den estimerede effekt.

Nøgleinformation: Kort beskrivelse af gavnlige og skadelige virkninger, kvaliteten af evidensen og overvejelser om patientpræferencer.

Rationale: Beskrivelse af hvorledes de ovenstående elementer blev vægtet i forhold til hinanden og resulterede i den aktuelle anbefalings retning og styrke.

Praktiske oplysninger: Praktisk information vedrørende behandlingen og oplysninger om eventuelle særlige patientovervejelser.

Adaption: Såfremt anbefalingen er adapteret fra en anden retningslinje, findes her en beskrivelse af eventuelle ændringer.

Diskussion: Hvis du er logget ind som bruger, kan du her komme med kommentarer til specifikke anbefalinger.

Referencer: Referenceliste for anbefalingen.

Den anvendte graduering af evidensens kvalitet og anbefalingsstyrke baseres på GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

For en hurtig og informativ intriduktion til GRADE anbefales følgende artikel G.Goldet, J.Howick. Understanding GRADE: an introduction. Journal of Evidence-Based Medicine 6 (2013) 50-54. Se også: https://www.gradeworkinggroup.org.

Desuden henvises der til Sundhedsstyrelsens metodehåndbog for en overordnet introduktion til metoden bag udarbejdelsen af de Nationale Kliniske Retningslinjer.

Indledning

Formål

Formålet med de nationale kliniske retningslinjer er, at sikre en evidensbaseret indsats af ensartet høj kvalitet på tværs af landet, medvirke til hensigtsmæssige patientforløb og vidensdeling på tværs af sektorer og faggrupper samt prioritering i sundhedsvæsenet.

En national klinisk retningslinje indeholder alene konkrete handlingsanvisninger indenfor udvalgte, velafgrænsede kliniske problemstillinger (dvs. hvad der skal gøres og hvem er det relevant for). Den har ikke som primært formål at afklare visitation og organisering af indsatsen (hvem der skal tilbyde indsatsen) eller samfundsøkonomiske konsekvenser (hvad er den afledte effekt på ressourcerne og er disse til stede). Disse typer af problemstillinger kan eksempelvis håndteres i en visitationsretningslinje, et pakkeforløb, et forløbsprogram, et referenceprogram eller en medicinsk teknologivurdering (MTV).

Formålet med denne retningslinje er at bidrage til en mere ensartet og evidensbaseret behandling i forhold til patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 uden dialyse indenfor velafgrænsede problemstillinger. Dette opnås i kraft af anbefalinger til de sundhedsprofessionelle og patienter, som skal træffe konkrete beslutninger om påbegyndelse af dialysebehandling eller ikke, samt anbefalinger til de sundhedsprofessionelle om hvordan man kan organisere tilbud til symptomlindring til patienter med nyresvigt, der ikke skal i dialyse.

Afgrænsning af patientgruppe

Voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 (eGFR <15 ml/min) med betydelig komorbiditet, som efter lægelig vurdering ikke tilbydes eller efter eget ønske fravælger dialysebehandling, og hvor behandlingsindsatsen primært har sigte på livskvalitet og lindring. I Danmark kaldes denne behandlingsstrategi for Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU). Behandlingsstrategien er beskrevet i rapporten “Maksimal medicinsk uræmibehandling (MMU) og palliativ indsats i nefrologi” fra 2012 [76].

Målgruppe/brugere

Den primære målgruppe for denne kliniske retningslinje er alle personer med ansvar for implementering og udførelse af de sundhedsfaglige indsatser i behandlingen af voksne patienter med kronisk nyresvigt samt betydelig komorbiditet, hvor dialysebehandling ikke er tilbudt eller er fravalgt.
Sekundært kan retningslinjen være til hjælp for voksne patienter med kronisk nyresvigt, hvor dialyse ikke er aktuel, og for deres pårørende.

Emneafgrænsning

Den nationale kliniske retningslinje indeholder handlingsanvisninger for udvalgte og velafgrænsede kliniske problemstillinger (’punktnedslag i patientforløbet’). Disse problemstillinger er prioriteret af den faglige arbejdsgruppe som de områder, hvor det er vigtigst at få afklaret evidensen. De nationale kliniske retningslinjer beskæftiger sig således med udvalgte dele af forebyggelses-, udrednings-, behandlings- og rehabiliteringsindsatser. Denne kliniske retningslinje er lavet for at sikre en ensartet behandling af patienter
med komorbiditet og kronisk nyresvigt stadium 5. Aktuelt er der store variationer indenfor og imellem regionerne i hvad der tilbydes disse patienter af behandling, herunder tværfaglig og palliativ behandling.

Patientperspektivet

I denne retningslinje er patientperspektivet repræsenteret på to måder.

  1. Nyreforeningen (patientforening) har som medlem af denne retningslinjes referencegruppe repræsenteret danske patienter med nyresvigt. Nyreforeningen har bidraget til udarbejdelsen af de endelige anbefalinger, samt i forhold til implementering, hvor Nyreforeningen har et særligt ansvar for at patienter får information om retningslinjens anbefalinger. Desuden har Nyreforeningen været høringspart.
  2. Der er inddraget kvalitative artiker, der kan bidrage til at afdække patientperspektivet på de enkelte fokuserede spørgsmål.

Pårørendeperspektivet

Pårørendeperspektivet har ikke været en selvstændig del af søgestrategien.

Se medlemmerne af arbejds- og evt. referencegruppen i bilag.

3 - PICO 1: Bør den voksne patient med kronisk nyresvigt stadium 5 tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse?

Fokuseret spørgsmål 1

Bør den voksne patient med kronisk nyresvigt stadium 5 tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse?

Baggrund for valg af spørgsmål

De fleste patienter, der indleder kronisk dialysebehandling, er ældre end 65 år [1]. Under 20% er kandidater til nyretransplantation [1]. Dødeligheden og symptombyrden er høj, og sammenlignelig med hvad der ses hos f.eks. cancerpatienter [36] [37] [38] [39]. Maksimal Medicinsk Uræmibehandling (MMU) er udtryk for en aktiv konservativ behandlingsstrategi til patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 (eGFR <15 ml/min), blot uden dialyse [31]. Fokus for MMU er øget livskvalitet, symptomlindring og involvering af pårørende [31]. I takt med en større andel af ældre med forøget komorbiditet forventes et stigende antal patienter, for hvem MMU kan være et realistisk behandlingstilbud.

Svag anbefaling mod

Anvend kun en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse til patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 efter nøje overvejelse. Den gavnlige effekt er usikker og lille set i forhold til overlevelse og mortalitet. Fraset herfra er patienter med høj alder og høj komorbiditet, hvor fordelene ved dialyse reduceres væsentligt.



At tilbyde en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse kan være relevant for en gruppe af ældre patienter med kronisk nyresvigt stadium 5. For gruppen af ældre som helhed kan fordelene ved dialyse nedsættes eller mistes, når der samtidigt er høj forekomst af komorbiditet, især iskæmisk hjertesygdom. For patienter over 80 år synes alderen alene at være afgørende for, om der er forbedret overlevelse ved dialyse. Der foreligger udelukkende observationelle studier af svingende kvalitet, og der blev ikke fundet studier, hvor danske patienter indgik. Langt hovedparten af studierne vedrører patientgrupper defineret over 65 år eller ældre. Der er ikke sammenlignende undersøgelser af yngre patienter med svær komorbiditet. På baggrund heraf har arbejdsgruppen ikke fundet det muligt mere præcist at afgrænse gruppen af patienter med gavn af et behandlingsforløb uden dialyse.

Nøgleinformationer

Gavnlige og skadelige virkninger  –  Væsentlige ulemper

For de kritiske outcomes overlevelse og mortalitet gælder, at en behandlingsstrategi uden dialyse generelt medfører ringere overlevelse og en højere mortalitet end dialysebehandling. For patienter over 80 år og patienter med høj komorbiditet synes der dog, hvad angår overlevelse og mortalitet, ikke at være større forskel mellem de to alternativer.
For det kritiske outcome livskvalitet gælder, at en behandlingsstrategi uden dialyse på nogle områder synes at medføre bevaret livskvalitet sammenlignet med dialysebehandling, hvor livskvaliteten kan forringes i behandlingsforløbet.
For de vigtige outcomes symptombyrde og indlæggelser synes en behandlingsstrategi uden dialyse at indebære mindre belastning for patienterne sammenlignet med dialysebehandling.

Kvaliteten af evidensen –  Væsentlige ulemper

Kvaliteten af evidensen er meget lav

Patientpræferencer –  Betydelig variation er forventet eller usikker

Resultaterne for PICO 1 varierer både for de kritiske outcomes; overlevelse, mortalitet og livskvalitet og for de vigtige outcomes; indlæggelser, symptombyrde og dødssted. Dette indikerer en præferencefølsomhed hos patienter. Det vil være vanskeligt at forudsige, om patienter vil foretrække en behandlingsstrategi uden dialyse eller med dialyse, og der forventes at være en stor variation mellem patienter set i forhold til præferencer og outcomes. Et kvalitativt review har vist, at patienter er i stand til at vælge livskvalitet og frihed højere end overlevelse og fremhæver, at det er af stor betydning for patienterne, at de ikke oplever at være en byrde for deres familie [44]. En canadisk spørgeskemaundersøgelse fra 2010 viste at 61% af patienterne i dialyse fortrød, at de var påbegyndt dialyse [42]. Et nyere kvalitativt studie fra Storbritannien har interviewet 20 patienter, der modtager en behandlingsstrategi uden dialyse. Patienterne oplevede, at de professionelle undgik at tale om diagnose og prognose i forhold til deres sygdom. Patienterne udtrykte ønske om information i forhold til deres sygdom samt behandlingsvalg, samtidig beskrev de en ambivalens i forhold til at få detaljeret viden om deres sygdomsudvikling [43].

I forhold til danske patientpræferencer har Nyreforeningen været en del af referencegruppen samt
høringspartner. Referencegruppen deltog i udarbejdelsen af PICO spørgsmål og Nyreforeningen tillagde det betydning, at patientpopulationen for PICO 1 rettede sig mod alle voksne patienter med nyresvigt. Nyreforeningen har ytret ønske om, at alle voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, uanset alder, tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse.

Fokuseret Spørgsmål

Population: Voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 (eGFR < 15 ml/min)
Intervention: Behandlingsstrategi uden dialyse
Sammenligning: Dialyse

Sammenfatning

Gennemgang af evidens

Evidensgrundlaget for besvarelsen af det fokuserede spørgsmål består af én guideline [2], 4 systematiske reviews [6] [4] [5] [3] og 22 primærstudier
[21] [19] [16] [15] [14] [24] [11] [8] [9] [23] [20] [17] [18] [13] [12] [10] [22] [7] [25] [45] [47] [46]. Al litteratur er fundet via en systematisk litteraturgennemgang (bilag 8).

Retningslinje

Arbejdsgruppen har vurderet, at retningslinjen ”Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic
kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min/1.73 m2)”, udarbejdet af European Renal Best Practice (ERBP) guideline development group i 2016, er dækkende til besvarelse af PICO1 spørgsmålet, hvad angår foreliggende litteratur om emnet, indtil afslutningen af retningslinjens litteratursøgning maj 2016 [2]. Retningslinjen stiller spørgsmålet ”Hvad er fordelen ved dialyse hos skrøbelige ældre patienter”? Der er med baggrund i forskellig strategi for litteratursøgning ikke fuldstændigt sammenfald mellem de fundne studier for ERBP guidelinen og nærværende retningslinje, hvorfor guidelinen ikke er gennemgået i detaljer. ERBP guidelinen er baseret på observationelle studier; 15 kohortestudier som sammenligner outcomes for patienter i dialyse versus en behandlingsstrategi uden dialyse (MMU) og 5 kohortestudier af MMU patienter uden sammenlignende analyse, samt 2 systematiske oversigtsartikler. Alle studier omhandler ældre patienter med kronisk nyresvigt stadium 5. En oversigt over in- og ekskluderede studier i forhold til ERBP guidelinen og nærværende retningslinje findes i bilag 9.

Systematiske oversigtsartikler

Ved litteratursøgningen er der fundet 4 oversigtsartikler relateret til forskellige aspekter af PICO 1 som overlevelse og livskvalitet [6] [4] [5] [3]. Konklusioner baseret på disse artikler er overordnet set samstemmende med anbefalingerne i nærværende retningslinje. En oversigt over in- og ekskluderede studier i forhold til oversigtsartiklerne og nærværende retningslinje findes i bilag 9.

Primærlitteratur

Af de 22 primærstudier er der fundet: 7 prospektive kohortestudier [23] [20] [18] [15] [9] [45] [46], 11 retrospektive kohortestudier [17] [16] [14] [13] [12] [11] [10] [8] [22] [7] [25] og 4 tværsnitsstudier [21] [19] [24] [47]. De fundne studier er alle af variabel størrelse og kvalitet med undersøgelse af patientgrupper, som er defineret forskelligt og med måling af outcomes i forskellige tidsperioder inden for de forskellige områder som overlevelse, mortalitet og livskvalitet. Overordnet fandtes patienter i MMU forløb at være ældre, at have større grad af komorbiditet og have dårligere funktionel status sammenlignet med patienter i dialyse. På den anden side blev patienter i MMU forløb ofte inkluderet ved en højere eGFR end patienter i dialyse forløb. I nogle studier blev der taget højde for dette. Der foreligger evidensprofiler for PICO 1 outcomes i det omfang, data har været egnede. Med baggrund i de fundne studiers heterogenitet er der, for at tilgodese overensstemmelse med de originale data, udarbejdet flere evidensprofiler for nogle outcomes.

Overlevelse og mortalitet. I alle studier, som sammenlignede MMU med dialyse, var dialysebehandling overordnet set forbundet med bedre overlevelse og lavere mortalitet. Imidlertid var studierne genstand for dels (1) confounding by indication, dvs. systematisk fejlkilde, hvor faktorer, der fører til valg af behandlingsform, i sig selv påvirker resultatet, og dels (2) lead time bias, dvs. fejlkilde i tolkning grundet forskellige starttidspunkter for opgørelse af varighed af overlevelse. Resultaterne fra 7 prospektive kohortestudier i forhold til de kritiske endepunkter overlevelse og mortalitet viser overordnet en bedre overlevelse og lavere mortalitet for voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, som bliver behandlet med dialyse sammenlignet med MMU [23] [20] [18] [15] [9] [45] [46]. Ét studie fandt for en gruppe patienter, der primært blev tilrådet et forløb uden dialyse, en ikke signifikant forskel i overlevelse for de af patienterne, der alligevel valgte dialyse (median overlevelse 8,3 måneder) i forhold til de patienter, der forblev i et forløb uden dialyse (median overlevelse 6,3 måneder) [45]. For patienter over 80 år er resultaterne ikke entydige. Et enkelt studie af denne aldersgruppe viste en dårligere overlevelse hos MMU patienter [18]. Et andet studie fandt generelt lavere mortalitet ved dialyse, men ikke for patienter over 80 år [9].

Resultaterne fra 10 retrospektive kohortestudier peger ligeledes i retning af, at patienter der modtager dialysebehandling frem for MMU generelt lever længere [17] [16] [14] [12] [11] [10] [8] [22] [7] [25]. Dog viser resultaterne i et enkelt af studierne, at patienter over 70 år, som behandles med MMU frem for dialyse, har en lidt bedre overlevelse [13]. Et andet retrospektivt kohortestudie [7] tyder på, at patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 på 80 år eller derover ikke har en længere overlevelse med dialysebehandling end med MMU. Et retrospektivt studie af patienter over 75 år viser, at bedring i overlevelse ved dialyse i forhold til MMU nedsættes betydeligt for patienter med stor komorbiditet, særligt iskæmisk hjertesygdom [25].

Livskvalitet. For det kritiske endepunkt livskvalitet viser resultaterne fra ét prospektivt kohortestudie [9], at patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, i dialysebehandling, ved baseline har større livskvalitet end patienter i MMU. Dette er dog en borderlinesignifikans (p=0.05). Studiet har ligeledes undersøgt patienternes livskvalitet ved 6 måneders follow-up, hvor livskvaliteten er fundet størst blandt patienter i MMU i forhold til patienter i dialysebehandling (p<0.01). To tværsnitsstudier af livskvalitet viser ikke helt entydige resultater [19] [24]. Den ene undersøgelse [19] finder ikke forskel på selvrapporteret livskvalitet (SF-36) mellem patienter i MMU, hæmodialyse eller peritonealdialyse. Resultaterne fra det andet tværsnitsstudie [24] tyder på, at der ud fra selvrapporterede data fra spørgeskemaet Six multi-level Dimensions-Short Form Health Survey (SF-6D utilities) ikke er forskel i livskvalitet mellem patienter i MMU og patienterne i dialysebehandling. Selvrapporterede data fra spørgeskemaet Kidney Disease Quality of Life (KDQOL) viser signifikante forskelle på domænerne ’burden of disease’ og ’effects of disease’ med lavere sygdomsbyrde og højere livskvalitet for MMU-patienter. For domænerne Physical component score (PCS), Mental component score (MCS) og ’symptoms of disease’ er der ikke forskel mellem de to grupper, ligesom sammenligning af Investigating Choice Experiments Capability Measure in Older people (ICECAP-O) heller ikke finder forskel mellem grupperne.

Symptombyrde. Der er identificeret tre sammenlignende undersøgelser (tværsnitsstudier) med resultater for det vigtige endepunkt symptombyrde [21] [24] [47]. Resultaterne fra det ene studie viser, at patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 i MMU har en statistisk signifikant mindre symptombyrde sammenlignet med patienter i hæmodialyse og peritonealdialyse. Patienter i peritonealdialyse har lavere symptombyrde end patienter i hæmodialyse. Et andet studie [24] finder ligeledes en statistisk signifikant forskel i retning af, at patienter i MMU har en lavere sygdomsbyrde sammenlignet med patienter i dialyse. Det sidste tværsnitsstudie påviser højere forekomst af hudforandringer, seksuelle problemer og dårlig ånde og mindre åndenød hos dialysepatienter sammenlignet med MMU patienter, ligesom dialysepatienter oplever seksuelle problemer, ændringer i smagssans, hudkløe og føleforstyrrelser som værende mere intense end hvad tilfældet er for patienter i MMU forløb [47]. Resultatet skal ses i lyset af, at dialysepopulationen var væsentligt yngre end MMU patienterne.

Indlæggelser. For det vigtige endepunkt indlæggelser er der fundet 6 kohortestudier, 3 prospektive [23] [15] [9] og 3 retrospektive [17] [12] [11]. En enkelt af undersøgelserne sammenligner patienter i MMU med patienter i peritonealdialyse [12]. For de øvrige studiers vedkommende er forekomst af indlæggelser opgjort for MMU patienter i forhold til dialysepatienter generelt uden hensyntagen til dialysemodalitet. Resultaterne er ikke helt entydige. Resultaterne fra det ene prospektive kohortestudie [9] viser, at der ikke er forskel i antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage mellem patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 i MMU og patienter i dialysebehandling. De to andre prospektive
kohortestudier [23] [15] finder, at patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 i MMU har færre indlæggelser end patienter i dialysebehandling. To af de retrospektive studier [17] [11]finder, at patienterne i MMU har signifikant lavere risiko for indlæggelser sammenlignet med patienter i dialysebehandling. Resultaterne fra det tredje retrospektive studie [12] viser, at patienter i peritoneal dialysebehandling har færre indlæggelsesdage per person-år end patienter i MMU.
Dødssted. To prospektive kohortestudier er identificeret for det vigtige endepunkt dødssted [23] [45]. Resultaterne fra begge studier tyder på, at patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 i MMU oftere dør i eget hjem eller på et hospice, sammenlignet med patienter i dialysebehandling, hvor langt flere af patienterne i dialysebehandling dør på hospitalet.

1. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

2. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

3. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

4. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

5. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

6. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie. Publikationsbias: Ingen betydelig.

7. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [7], [12], [20]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

8. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Publikationsbias: Ingen betydelig.

9. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [25], [8], [22]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

10. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Få patienter (<100) /(100-300) inkludert i studiene, Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

11. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [13], [11], [14], [15]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

12. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Meget alvorlig. Den statistiske heterogenicitet er høj, Retningen af effekten er ikke konsistent imellem de inkluderede studier. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

13. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [9]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

14. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie. Publikationsbias: Ingen betydelig.

15. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [9]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

16. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

17. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [9]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

18. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

19. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [11]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

20. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie. Publikationsbias: Ingen betydelig.

21. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [17]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

22. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie.

23. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse, Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

24. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Meget alvorlig. Konfidenintervallerne i de inkluderede studier overlapper ikke. Den statistiske heterogenicitet er høj (I2= 99%). Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

25. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse, Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

26. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

27. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

28. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Kun data fra ét studie. Publikationsbias: Ingen betydelig.

29. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse, Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

30. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Alvorlig. Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

31. Systematisk oversigtsartikel [41] med inkluderede studier: Metaanalyse. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

32. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Brede konfidensintervaller, Kun data fra ét studie. Publikationsbias: Ingen betydelig.

33. Systematisk oversigtsartikelmed inkluderede studier: [24]. Baselinerisiko/komparator: Kontrolarm i reference brugt til interventionen.

34. Risiko for bias: Meget alvorlig. Inkonsistente resultater: Ingen betydelig. Manglende overførbarhed: Ingen betydelig. Upræcist effektestimat: Meget alvorlig. Kun data fra ét studie, Brede konfidensintervaller. Publikationsbias: Ingen betydelig.

4 - PICO 2: Bør der anvendes et systematisk værktøj, der kan vurdere hvilke voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, der kan tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse som alternativ til dialyse?

Fokuseret spørgsmål 2

Bør der anvendes et systematisk værktøj, der kan identificere de patienter, som bør tilbydes en behandlingsstrategi uden dialyse?

Baggrund for valg af spørgsmål

Identifikation af målgruppen for en behandlingsstrategi uden dialyse er uklar i klinisk praksis. Der sker ikke systematisk identifikation og registrering af disse patienter.
Der er undersøgelser der viser, at restlevetiden for ældre, svækkede patienter, kan være den samme med en behandlingsstrategi uden dialyse eller dialyse [25][53] mens et andet studie viser, at den ekstra levetid patienten opnår i dialyse, primært bruges til behandling og indlæggelse [54]. Identifikation af patienter, der vil opnå større gavn af den ene eller den anden behandlingsstrategi, er derfor vigtig.

I guideline fra Renal Physicians Association i 2010 blev der foreslået en mulig screeningsmodel til identifikation af MMU-patienter [55]. Et velvalideret værktøj til at identificere den gruppe af patienter, der vil have størst gavn af en behandlingsstrategi uden dialyse vil hjælpe både læge, patient og pårørende, når der skal tales om fremtidig behandlingsstrategi.

Svag anbefaling

Overvej at anvende et systematisk værktøj til identifikation af hvilke voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, hvor en behandlingsstrategi uden dialyse vil være et ligeværdigt eller bedre alternativ til dialyse.



Arbejdsgruppen anbefaler at anvende: alder (>75 år), komorbiditet (Charlson Comorbidity Index, CCI >6), funktionsniveau (behov for hjælp til transport til hospital), plasma-albumin (under normalområdet) og Surprise Question (SQ).

Nøgleinformationer

Gavnlige og skadelige virkninger –  Overvejende fordele ved det anbefalede alternativ

Alle studierne anbefaler at anvende et systematisk værktøj som en del af grundlaget for samtalen med patient og pårørende omkring valg af fremtidig behandling (dialyse eller en behandlingsstrategi uden dialyse).

Kvaliteten af evidensen –  Meget lav

Kvaliteten af evidensen er meget lav

Patientpræferencer

Der er ingen oplysninger vedr. patienpræferencer i de studier, der er fundet ved den systematiske litteraturgennemgang.

Rationale

Arbejdsgruppen har valgt at give en svag anbefaling for, fordi der ved en systematisk litteraturgennemgang blot blev fundet 5 studier til belysning af dette. Alle 5 studier er observationelle, 3 er retrospektive og 2 prospektive. Alle 5 studier ser på overlevelse som outcome, ingen af dem ser på livskvalitet, indlæggelser, symptomlindring eller dødssted.
Ingen studier sammenligner et systematisk værktøj med vanlig praksis, og ingen studier er designet til validering af diagnostiske tests.

De tre retrospektive studier er gennemført på data fra mere end 80.000 dialysepatienter. Det primære outcome for studierne er død efter 3 og/eller 6 måneder.
De 2 prospektive studier er på patienter med kronisk nyresvigt stadium 4 samt på patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, som ikke modtager dialyse.

Alle studierne ser på scoringssystemer til at identificere de patienter, der dør inden for 3 eller 6 måneder.
Ingen af de prospektive studier sammenligner med vanlig praksis, ligesom der ikke er set på livskvalitet, indlæggelser, symptombyrde eller overensstemmelse mellem ønsket og reelt dødssted. Studier vedrørende dette vil muligt kunne påvirke svaret for det fokuserede spørgsmål.

Alder er i sig selv en risikofaktor for død, hvilket også er tilfældet i studierne. Arbejdsgruppen foreslår, der anvendes alder >75 år.

Komorbiditet er anvendt i alle 5 studier. CCI på 6 eller derover har i et af studierne vist at medføre øget risiko for død indenfor 12 måneder. Funktionsniveau dækker over alt fra behov for transport til hospital til behov for plejebolig eller plejehjem. I de medtagne studier har funktionsnedsættelse, selv i mild grad, haft betydning for overlevelse. Plasma-albumin er anvendt i 4 ud af 5 studier, og plasma-albumin under normalområdet øger risiko for død. Jo lavere, jo mere øget risiko. SQ (Ville jeg blive overrasket, hvis denne patient døde inden for de næste 6-12 måneder?) har i begge prospektive studier kunnet anvendes som en selvstændig prædiktor for død.

Ovenstående anvendes allerede på flere nefrologiske afdelinger og er således sammenfaldende med den kliniske praksis, der allerede anvendes. CCI anvendes i Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister og er dermed allerede implementeret i den danske nefrologiske praksis.
Det er således, trods den beskedne evidens, gruppens anbefaling at anvende ovenstående som et værktøj, når der tales fremtidig behandlingsstrategi med patient og pårørende.

Fokuseret Spørgsmål

Population: Voksne patienter med kronisk nyresvigt stadium 5 (eGFR < 15ml/min)

Intervention: Screeningsværktøj

Sammenligning: Fagligt skøn

Sammenfatning

Gennemgang af evidens

Arbejdsgruppen har ved en systematisk litteraturgennemgang fundet 5 studier [48] [49] [50] [51] [52]. Alle 5 studier er observationelle, 3 er retrospektive [49] [50] [52], 2 prospektive [48] [51]. Alle 5 studier ser på overlevelse som outcome, ingen af dem ser på livskvalitet, indlæggelser, symptomlindring eller dødssted.
De tre retrospektive studier er lavet på data fra mere end 80.000 dialysepatienter.

Primære outcome for studierne er død efter 3 og/eller 6 måneder. Det ældste studie [50] anvender modificerede udgaver af 3 tidligere udviklede komorbiditetsindex-scoringssystemer til at forudsige, hvilke patienter der har størst sandsynlighed for at dø inden for 6 måneder efter dialysestart. Patienterne deles i 3 aldersgrupper samt efter køn og komorbiditet. Resultatet er dårligst korrelerbart for den ældste gruppe (85+-årige).

Det næste studie [49] ser på dødelighed efter 3 måneder i dialyse. Der er, udover komorbiditet, alder og køn, også inkluderet mobilitet og plasma-albumin. Man finder, at det udviklede scoringssystem gav bedre mulighed for at prædiktere outcome. Det nyeste studie [52] ser på mortalitet efter både 3 og 6 måneder og ser, ud over komorbiditet, alder, køn og plasma- albumin, også på indlæggelser og på om patienten modtog hjemmehjælp eller boede på plejehjem. Også i dette studie fandtes anvendelsen af et screeningsredskab at kunne hjælpe til at forudsige død inden for 3 mdr.

Fælles for de udviklede scoringssystemer er, at de anvender alder, plasma-albumin og komorbiditet, indlæggelser i tiden op til dialysestart, samt vurderer patientens behov for hjælp. Behovet for hjælp gradueres fra behov for hjælp til transport til sygehus, behov for hjemmehjælp eller plejehjem.
Alle studierne anbefaler at anvende et scoringssystem som en del af grundlaget for samtalen med patient og pårørende omkring valg af fremtidig behandling (dialyse eller MMU)

De 2 prospektive studier er på patienter med kronisk nyresvigt stadium 4 samt på patienter med kronisk nyresvigt stadium 5, som ikke modtager dialyse.
Det ene studie [48] er et enkelt-center studie, hvor fokus er på, hvorvidt det er muligt at anvende Surprise Question (SQ) til patienter med kronisk nyresvigt stadium 4 samt til patienter med kronisk nyresvigt stadium 5. Der er inkluderet 388 patienter fra 60 år og ældre. Patienterne er fulgt i gennemsnit 1,4 år. Der er registreret alder, køn, CCI, eGFR, kreatinin, albumin og hæmoglobin.

Anvendelse af SQ giver i dette studie god korrelation til, hvorvidt patienten dør inden for 1 år.
Det andet studie [51], er gennemført på 2 centre, idet nr. 2 center blev brugt til at validere scoringssystemet. Der er inkluderet patienter fra 18 år og ældre, alle med kronisk nyresvigt stadium 4-5. I alt 749 og 437 patienter fra de 2 centre blev fulgt i op til 2 år. Der er registreret CCI, Karnofsky Performance Score (KPS), eGFR, kreatinin og albumin. I det endelige scoringssystem anvendes SQ, KPS og alder, idet albumin og CCI ikke statistisk ændrede resultatet i modellen. Den anvendte model giver god prognostisk information, der kan anvendes i samtalen med patient og pårørende.

5 - PICO 3: Bør man informere patienter og pårørende om valg af dialyse eller ej ved eGFR > 20 ml/min/1.73 m2 eller ved eGFR < 20 ml/min/1.73 m2?

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Spring til...